EyeWorld Korea December 2020 Issue

2 020년 6월 7일 열린 ZEISS 라이브 웨비나(Webinar) 에서는 굴절교정수술 및 SMILE ® (Carl Zeiss Med- itec AG, Jena, Germany)을 통 한 Lenticle 적출술에 대해 임상적 이고 과학적인 관점을 포함하는 새로 운 기술에 관한 폭 넓은 내용들이 소 개되었다. 스마일수술 이후 3D 신경 이미징 싱가포르에 위치한 National Eye Cen- tre의 Professor Jod Mehta는 "스마일 수술(SMILE on VisuMax Femtosec- ond Laser, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) 후 3D 신경 이미징" 이라는 주제를 발표했다. SMILE 시력 교정술에서는 Lenticle을 적출할 작은 ’Keyhole’ 모양의 절개를 생성한다. 이 수술은 안구표면의 창상이 훨씬 작기 때 문에 수술 후 환자가 겪는 불편함과 눈 물흘림이 적고, 건성안을 유발할 위험이 적다는 장점이 있다. 몇 년 전, Professor Mehta는 신경 분포에 있어 SMILE을 통한 Lenticle 적출술과 LASIK과의 차이점에 대해 연 구했다. 수술 후 2주차에 작은 상측부 절개를 시행한 Lenticle 적출술 환자 및 LASIK의 환자의 하측 부분의 신경 은 모두 온전했다. 그런데, 8주차 신경 분포에 차이가 발생했다. SMILE을 통 한 Lenticle 적출술에서는 상측은 물론 하측에서 풍부한 신경의 분포가 나타난 반면 LASIK의 경우는 하측의 신경분포 가 매우 부족했다. 그러므로, LASIK 환 자에 비해 SMILE Lenticle 적출술을 받은 환자의 신경 회복속도가 빨랐다. 다른 비교로는, LASIK 군의 기저하 신경(sub basal nerve)에서 sprouting 이 더 많이 보였는데, 이는 신경이 재생 되고 있음을 뜻했다. 반면, SMILE 군 은 긴 기저하 신경의 수가 더 많았기 때 문에 정상적인 세포생리와 신경재생 이 좀 더 나음을 의미했다. 마지막으로, SMILE 수술을 받은 환자의 경우 LASIK 을 받은 환자보다 눈물막 파괴시간과 술 후1개월차, 3개월차, 6개월차의 안구표 면지수가 더 좋았다. Professor Mehta 는 스피닝 타 입 공조첨 레이저 현미경검사(spin- ning-disk confocal laser microsco- py) 후 모든 Z-stack에서 2D 이미지를 생성한 Lenticle 신경 연구를 수행했 다. 신경이 X, Y, Z축 모두를 가로지르는 것은 물론이고, 짧아진 신경돌기와 신 경을 상호연결하는 섬유도 볼 수 있다. 데이터를 분석한 결과, 각막신경 밀도 를 굴절교정량(power of correction) 과 비교했을 때 quadratic prediction plot이 그려졌고, 이는 -5 에서 -10 D (10mm/mm3)의 경우 신경손실에서 차이가 적었으나(10mm/mm3), -2D 및 -4 D 사이에서는 (30mm/mm3) 손 실이 더 큰 차이가 있다는 것을 보여준 다. 즉, 교정량이 클 경우, -5 이든지 -10 이든지 신경분포의 양은 동일하다는 의 미가 된다( 그림 1 참고) 뿐만 아니라, 동결 후에도 신경은 생존이 가능할 수 있다. 섭씨 4도에서 48시간이 경과했음에도 여전히 신경자 극이 있는 것으로 확인되었다(신경 이미 징 35.6% 에서 여전히 칼슘신호를 볼 수 있었다). 그러나 1개월차에 신경의 7%가 여전히 활동적인 기능을 보였다. 이 데이터는 원시, 또는 노안, 각막 이식 에서 신경을 다시 연결해야 할 때 중요 한 정보가 된다. 신경: 각막확장증 모델 Dr. Natasha Pahuja는 신경에 관한 웨 비나 시리즈를 계속했다. 세포수준 혹 은 현미경적 현상인 각막확장증은 술전 에 정상적인 각막형태를 보인 환자에서 도 가끔 나타날 수 있다. 각막확장증 모델을 연구하기 위해 Dr. Pahuja는 각막신경을 면밀히 살폈 는데, 각막신경은 안구표면의 미세환경 굴절교정수술에서의 새로운 발전 Supplement to EyeWorld Asia-Pacific December 2020 APACRS 을 유지해주는 역할을 담당하기 때문이 다. 각막신경은 안구표면을 나머지 신 체 부분 및 뇌에 연결하여 안구표면의 항상성을 유지한다. 그러면, 각막신경을 어떻게 영상화(imaging)하고 정량화 (quantify) 할 수 있을까? Heidelberg Retinal Tomography (HRT) 스캔을 사용하여 "상피부터 내피에 이르는 여 러 층을 측량할 수 있다." Dr. Pahuja는 더 나아가 기저하 신 경얼기를 측량하기 위해서 우선 일반 공초점 현미경검사 (normal confocal microscopy) 를 사용하여 신경지도를 작성하는데, 이는 다양한 각막질환을 분석하는데 쓰이는 섬유의 밀도와 가지 (branched) 밀도를 포함한 다양한 계 량적분석(metric)을 제공한다. Dr. Pahuja는 그녀의 연구에서 자 연적으로 발생하는 각막확장, 즉, 원추 각막에 대해 조사했다. 원추각막의 경 우 신경이 감소하고 유의미하게 변하 는 등, 각막신경이 영향을 받는다. 각막 신경의 형태와 정량화 할 수 있는 데이 터를 통해 Dr. Pahuja는 각막신경섬유 의 밀도와 신경의 길이가 무증상질병 (subclinical disease) 의 예측변수임 을 발견했다. 굴절수술 기법들을 보면, LASIK 수술 후 신경이 상당히 소실됨과 함께 5개월차 말에 비틀림(tortuosity) 이 증가하였고, 8개월 후에는 nerve beading이 발견되었다. 신경에서 나타 나는 이러한 비정상적인 소견들이 건성 안 증상을 유발하게 된다. 한편 SMILE에서는 이러한 신경들 이 재생되고 각막세포가 활성화 되어있 어 술후 6개월차 말에는 정상적인 치유 가 일어난다. 다른 연구들에서는 LASIK 수술 후 신경다발의 90%가 손상을 입 었다고 나타났다. Dr. Pahuja는 자신의 연구에서 수 술 전 정상적인 각막형태를 보였던 환자 들이 LASIK 후 신경밀도가 감소했고 수 지상세포가 증가된 것을 발견했는데, 이 는 건성안 질환에서 보이는 염증성 세포 이다. Dr. Pahuja는 각막 수지상세포의 밀도가 기저하 신경얼기의 특징 및 증가 된 안구표면질환 지수와 관련 있다고 결 론을 내렸다. 그러므로, 안구표면과 각 막에 상처를 덜 입히고 항상성을 유지하 려면 신경을 보존하는 수술을 선택하는 것이 매우 중요하다. 레이저 시력 교정술 (LVC) 후 건성안 이어서 Prof. Walter Sekundo가 레이 저 시력교정술(LVC)후 발생하는 건성 The news magazine of the Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons 그림 1. 적은 교정량에 비해 큰 교정량 사이에서는 신경소실에 큰 차이가 없음을 보여주는 각막 신경연구 출처: Bandeira F et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019 Copyright 2020 APACRS. All rights reserved. The views expressed here do not necessarily reflect those of the editor, editorial board, or publisher, and in no way imply endorsement by EyeWorld, Asia-Pacific or APACRS.