EyeWorld Korea December 2020 Issue

EWAP DECEMBER 2020 15 FEATURE 레이저는 후낭으로부터 500–800 µm를 상쇄하여 nuclear plate 가 온전히 남아있게 되므로 그는 이 값비싼 장비가 여전히 핵을 완전하게 분할하지 못한다고 하였다. 그래서 Dr. Yeoh는 프리찹을 시도해보기로 결정했다. Dr. Akahoshi가 설계한 기존의 디자인을 변형한 Paddle prechopper를 사용했을 때 Dr. Yeoh는 direct 프리찹 방법이 "매우 매우 효과적"인 것을 발견했고 좀 더 부드러운 범위의 백내장에 재차 시도해보기로 했다. 핵 역설 Dr. Yeoh는 "수정체조각내기에 있어서 핵 관리의 핵심은 핵 조각을 완전히 분리하는 것이고 이 방면에 있어서는 프리찹이 아주 뛰어나다는 점을 명심하세요"라 말했다. "단단한 핵의 경우는 문제가 없이 단순합니다, 핵이 충분히 단단하기 때문에 밀 수 있고 쪼갤 수 있고 아주 쉽게 분할할 수 있죠. 부드러운 핵이 오히려 분할하기가 어렵습니다." "부드러운 핵은 난제가 됩니다" 그가 말했다. 부드러운 핵은 회전시키고, 잡고, 쪼개기가 어렵다고 한다. “이것이 바로 프리찹이 널리 보급되어야 한다고 생각하는 이유입니다.” Dr. Yeoh 는 부드러운 핵에서는 stop and chop 기법보다 karate 프리찹이 "아마 틀림없이 더 낫거나 더 고상한 기법"일 것이라고 말했다. 그는 굴절교정 백내장 수술의 시대에 합병률을 낮추고 완벽한 굴절교정 결과를 전달하는 데 도움을 주는 기술을 지녔기 때문에 이 기법이 적절하다고 생각하고 있다 그는 굴절교정 백내장 수술 시대에서 크게 두 부류의 환자들은 만난다. 단단한 백내장을 지닌, 정상적인 나이 관련 백내장 환자들과 "이도 저도 아닌" 부드러운 백내장을 지닌 50대 및 60대 새로운 집단의 환자들이다. 그는 "이러한 부드러운 핵에는 direct 프리찹이 완벽한 기법이라고 생각한다"고 말했다. Karate 프리찹의 합병증 Dr. Yeoh는 karate 프리찹에도 여전히 합병증이 있음을 인정한다. 핵이 과하게 단단하다면, karate 프리찹을 시도할 때 섬모체소대에 손상을 입힐 수 있다. 이러한 사례에는 nucleus sustainer가 필요하다. 전방이 충분히 깊지 않으면 안과의는 수술도구로 내피에 손상을 가할 수 있다. 안과의가 수술도구를 너무 깊숙이 밀면 이론상으로는 후낭파열이 발생하지만, Dr. Yeoh는 이를 전혀 경험한 적이 없다. 더 최근에, Dr. Yeoh는 새로운 Akahoshi Combo 4 prechopper (Asico, 2018–2019)를 사용했을 때 방사모양 찢김이 생기는 것을 발견했다. 그는 Combo 2 가 최고의 오리지널 디자인 중 하나라고 했다. 그의 경우, NS++ 에 국한되어 있지만, 이 chopper 를 사용했을 때 subincisional area의 방사모양 찢김이 발생한 적이 없다. Combo 4 chopper는 좀 더 날카롭고 얇으며 절단연이 곧고 길어서 NS+++ 까지 프리찹 할 수 있지만, Dr. Yeoh는 4 건의 사례에서 subincisional area의 방사모양 찢김을 경험한 바 있다. 그러나 Dr. Yeoh에 의하면, 1년에 5천건을 다룬다는 Dr. Akahoshi 는 이러한 합병증을 경험한 적이 없다고 했다. Dr. Yeoh는 수술도구로 핵을 회전시킬 때나 근위부 핵의 절반을 프리찹 할 때, 특히 절개 부근에서 수정체낭절개를 작게 시작할 때 수정체낭 절개 가장자리에 손상을 주는 것이 Combo 4의 곧고 날카로운 절단연 때문이라는 이론을 세웠다. Dr. Yeoh 는 Combo 4 의 곧고 날카로운 가장자리를 양분하는 디자인으로 Combo 4 prechopper를 다시 설계하여 Safer 1 prechopper라고 일컫었다. 첫 프로토 타입에 경첩(hinge)이 너무 크다는 것을 발견하고 좀 더 슬림하게 재설계하여 Safer 2 prechopper 가 되었다(그림 2). Karate 프리찹에서 prechopper를 선택할 때 Dr. Yeoh는 NS++까지 일반적으로 사용할 경우 전형적인 Combo2 가 좋다고 하였고, NS+++까지는 Combo 4가 좋지만, 대신 중심에 위치한, 큰 수정체낭절개일 경우 사용해야 한다. Safer 2는 NS+++혹은 작은 동공 및/또는 수정체낭절개에 사용하기에 좋다. Dr. Yeoh가 설명했듯, 해당 기법이 "이도 저도 아닌" 백내장 환자들에게 적합하지만, 새로운 chopper 디자인은 NS+++까지의 백내장에 사용할 수 있다. 그렇지만 그림 2. 다양한 세 가지의 prechopper. Dr. Yeoh 는 Dr. Akahoshi의 Combo 4 prechop- per를 재설계하여 두 개의 Safer prechopper를 만들었다. 출처: Ronald Yeoh, MD 좀 더 단단한 백내장의 경우 counter 프리찹을 사용해야 한다. 해결책으로서의 프리찹 마지막으로, Dr. Yeoh는 특정한 상황에서 프리찹이 어떻게 해결책이 될 수 있는 지 설명했다. 그는 핵이 stop and chop 기법으로 분할되지 못했던 한 사례를 설명했다. 다행이 direct 프리찹으로 그 상황을 모면할 수 있었다. "다시 원점으로 돌아왔습니다" Dr. Yeoh가 말했다. "펨토초레이저 프리찹을 통해, 프리찹 기법은 훌륭하며 direct 프리찹은 부드러운 백내장부터 중간 정도의 백내장, 그리고 좀 더 단단한 백내장에 이르는 전체 범위의 백내장을 아주 효율적으로 다루기 위해 수술장비에 추가하기에 좋은 기법이라는 프리찹의 진가를 알아보게 되었습니다. EWAP Editors’ note: Dr. Yeoh has interests with J&J Vision, Alcon, and Zeiss. Reference 1. Akahoshi T. Phaco Prechop: Manual Nucleofracture Prior to Phacoemulsification. Operative Techniques in Cataract & Refractive Surgery. 1998;1(2).