EyeWorld Korea September 2019 Issue

EWAP SEPTEMBER 2019 61 CORNEA 펄스를 사용하는데, 이는 대부분의 환자에서 발생한다고 한다. 그는 “환자에 간헐적인 악화가 동반되고 그 간격이 비교적 고요하거나 아니면 환자가 면역조절제로 유지치료를 받고 있으면서도 악화가 동반할 수 있다”고 말했다. “저는 이러한 악화를 치료하기 위해 스테로이드 펄스 요법을 사용하길 좋아합니다.” 반면, Dr. Pflugfelder는 cyclosporine과 함께 스테로이드 펄스를 사용하며, 서서히 투여 용량을 줄여 1개월째에 투여를 멈춘다. 약 2주간의 단기간 치료를 받는 환자의 경우 보통 증상이 지속되거나 악화가 생기지 않는 한 추적검사가 필요하지 않으며, 유지치료를 받고 있는 환자의 경우, Dr. Hovanesian의 경우 보통 1 달에서 6주가량 이내에 추적검사를 실행하고, Dr. Holland의 경우 6주 이내에 추적검사를 실행한다. Dr. Hovanesian은 치료 실패는 거의 발생하지 않다고 한다. “보통 스테로이드 사용으로 실패할 일은 없습니다,” Dr. Hovanesian은 말했다. 그러나 환자의 반응에 따라 눈물점 폐쇄와 같은 추가치료나 보조치료가 필요할 수도 있다고 한다. Lifitegrast, cyclosporine 콤보? 일부 환자들은 lifitegrast 와 cyclosporine를 동시에 사용하고 있다고 보고한다. Dr. Pflugfelder는 비록 이러한 개념을 뒷받침해주는 증거는 없지만, 병용이 단일요법 보다 나을 것이라고 생각하여 두 약물을 병용했던 환자가 있었다고 한다. “그러한 방법이 잘 작용한다 하더라도 실제로 그 어떤 숨겨진 과학이 있다고 생각하지 않습니다” 고 Dr. Hovanesian은 말했다. “둘 다 T-세포 억제제이기 때문에 두 약제가 서로 부가적인 효과를 줄 것이라는 것에 논리적인 주장을 세우기가 어렵습니다. 하지만 두 약물은 모두 동일한 질병에 작용하기 때문에 병용은 시도해 볼 수도 있는 것이죠.” Dr. de Luise는 두 약물이 서로 염증성 연속단계(cascade) 의 다른 지점에서 작용한다고 말했다. Lifitegrast는 ICAM- LFA 상호작용에 작용하고, cyclosporine은 새롭게 부화한 T세포의 칼시뉴린 억제에 작용한다고 한다. 그는 “환자의 건성안이 부분적으로 또는 전적으로 염증과 관련되어 있는 정도(모든 사례에서 그렇지는 않음)에는 두 약물을 병용할 때 시너지 효과가 있을 수 있다”고 말했다. “그러나 현실적인 시나리오에서는 보험에 제한을 받을 수 있고, 두 약물의 비용을 환자가 모두 부담해야 할 수도 있습니다.” 일화적인 보고에도 불구하고 Dr. Holland는 조합을 사용할 필요성을 느끼지 못한다. 그는 “두 번째 약을 추가해야만 한다면 유사한 경로에서 작용하는 두 가지 약을 투여하지는 않을 것” 이라고 말했다. “비슷한 기전을 가진 약을 사용하기 보다 차라리 스테로이드를 두 번째 약으로 추가하는 편이 낫습니다.” 새로운 제제 Dr. Holland 는 loteprednol 0.25%를 대상으로 한 새로운 임상 시험 KPI-121 [Kala Pharmaceuticals] 에 거는 기대가 크다”고 말했다. “이 기술은 점액 침투 특성을 지닌 나노입자 현탁액이기 때문에 안구 표면을 잘 투과하므로 농도를 낮추면 더 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.” Dr. Holland가 언급하는 점액 침투 입자 약물 전달 기술 (Kala Pharmaceuticals) 을 이용한 1% 제형인 Inveltys 는 상품명 AMPPLIFY 로 불리며 안구 수술 후 안구의 염증과 통증의 치료를 위한 corticosteroid로서, 1 일 2회 점안 용도로 이미 FDA 에 의해 승인되었다. 용액 유형의 cyclosporine 0.09%는 FDA 의 승인을 받았으며 상품명 Cequa(Sun Pharma)로 시판되고 있다. 다른 cyclosporine 용액 제제인 CyclASol 0.1%(Novaliq) 는 임상 3상 중에 있다. FDA 승인을 받은 Cequa 는 나노미셀(nanomicelles) 로 캡슐화 되어 용액 형태로 저장되고 전형적인 드롭 페레트 (dropperette)를 통해 투여되는 0.09% cyclosporine이다. Dr. Hovanesian 은 이 약품의 농도가 강하며, 미셀 캡슐화로 인해 조직에 더 잘 침투할 수 있기 때문에 “안구에서의 용인성에 익숙해져야 합니다” 고 말했다. “이론적으로는, 거의 녹지 않는 분자 cyclosporine의 용액인 Cequa 용액의 제제와 농도가 증가되면 생체이용률을 높여 환자의 반응을 증가시켜야 합니다.” Dr. de Luise 는 말했다. 한편 Dr. Hovanesian 은 “CyclASol 은 물 기반의 점안액이 아니기 때문에 흥미롭다”고 말했다. 오히려 0.1% 농도는 perfluorocarbon 용액으로 투여되므로 “아마도 다른 제제보다 더 잘 용인될 것”이라고 하였다. “그러나cyclosporine 은 본래 자극적이고, 건성안은 대개 수성눈물부족 건성안과 증발성 건성안 질환의 이질적인 집단이기 때문에, 안과계에서의 활용과 경험이 증가함에 따라 이 제제들이 얼마나 효과를 보일지는 두고 봐야 한다” 고 Dr. de Luise는 강조했다. 따라서, 이러한 새로운 제제들이 어떻게 표준 약물 치료에 영향을 미칠 지는 두고 봐야 한다. Dr. Holland 는 “ 새로운 cyclosporines 을 평가하고 임상 반응에 따라 치료 패러다임의 변경 여부를 결정할 것” 이라 말했다. Dr. de Luise 는 현재 파이프라인(pipeline) 있는 다음과 같은 추가적인 약제들을 예로 들었다: EyeGate Pharma 의 이온 도입법(iontophoresis) 항 염증제, 마이봄샘기능부전으로 인한 증발성 안구질환에 대해 현재 승인된 치료방법이 없기 때문에 흥미로운Novaliq 의 perfluorooctane 비 스테로이드성 항 염증제, 그리고 aldehyde trap 으로 사용하기 위한 Aldeyra Therapeutics 에서 출시한 항 염증제이다. 한편 Dr. Holland는 건성안과 신경영양각막염을 위해 RegeneRx 가 현재 임상 3상 중에 있는 싸이모신 베타-4 기반의 무균성, 무보존제 안약인 RGN- 259에 대한 기대를 언급하고 있다. 여전히 해결해야 할 과제들이 많이 남아 있다. Dr. Pflugfelder 는 “각막 신생혈관증식을 억제하기 위한 항 염증제와 점막 유천포창과 스티븐스-존슨 증후군에서 발생하는 염증 유발 결막 섬유화를 억제할 필요가 있다”고 말했다.