EyeWorld Korea September 2019 Issue

EWAP SEPTEMBER 2019 53 REFRACTIVE 환자들의 원거리 시력은 거의 영향을 받지 않았고 비 교정 중간거리 시력과 근거리 시력은 개선되었다(표 1 및 2). 단안 대비 감도는 은 약간 감소했지만 양안 대비 감도는 감소하지 않았다. 4년 추적검사 시 결과들은 모두 안정적으로 유지되었으며, 광선 현상으로 인한 불만사항(photic complaints)은 없었다. Dr. Fox와 동료들은 단 초점 IOL 환자를 대상으로 한 임상시험 외에도 근거리 시력에 만족하지 못하거나 광선 현상 때문에 불만을 가진 양측 다초점 IOL 환자를 대상으로 KARMA를 사용했던 두 가지 사례를 제시한다. 이러한 환자들을 위한 접근법은 대개 잔여 굴절 오차를 순차적으로 교정하고, 렌즈 낭을 평가하며, 비록 소량의 PCO라도 치료하고, 건성안을 적극적으로 치료하며, 대비감도를 줄일 수 있는 조건에 대해 황반상태를 검토하고, 마지막으로 신경적응에 충분한 시간을 허용하는 것이다. Dr. Fox와 동료들은 사례 2와 3에서 또 다른 접근법을 취했다. 잔여 굴절 오차는 우세안에서 수정하지 않은 채로 두었고, KAMRA 인레이는 비 우세안에 이식했는데, 한 사례는 –0.75 D 가 되도록 하고 동시에PRK수술을 진행했으며, 다른 사례는 –0.62 D sphere 와 동등하게 두었다. 광학적으로, 이러한 KAMRA small aperture inlay와 다초점 IOL의 조합은 -0.75D로 목표를 둔 안에서 원거리 시력이 감소하는 대신 근거리 시력이 개선된다. 게다가, 암순응 동공 크기가 인레이 보다 크면(유력함), 원거리 이미지의 품질은 감소하게 된다. 인레이로 인한 조도 손실 (illumination loss) 은 MF IOL 에서의 회절로 인한 빛의 손실과 더불어 대비 감도를 줄일 수 있을 것이다. 또한 다초점 우세안에서의 광선 현상을 해결해주지 않아 이 또한 지속되게 된다. 반면에 좋은 면도 있는데, 환자가 KARMA수술 결과에 만족하지 못하면 인레이를 쉽게 제거할 수도 있다는 점이다. A B C D UCDVA 20/20 (0) 20/40 (0.3) 20/20 (0) 20/20 (0) UCIVA 20/16 (–0.1) 20/20 (0) 20/16 (–0.1) 20/20 (0) UCNVA J2 (0.10) J1+ (–0.10) J1+ (–0.10) J1+ (–0.10) BCDVA 20/20 (0) 20/20 (0) 20/20 (0) 20/20 (0) BCIVA 20/16 (–0.10) 20/20 (0) 20/25 (0.1) 20/20 (0) DVNVA J2 (0.1) J3 (0.18) J3 (0.18) J1+ (0.18) BCNVA J1+ (–0.1) J1+ (–0.10) J1+ (–0.10) J1+ (–0.10) 표 1. 술후 1년 시력 (Snellen/logMAR) A B C D Sphere 0 –1.00 –1.00 0 Cylinder 0 –0.75 –0.25 –0.50 Sph. Equiv. 0 –1.375 –1.125 –0.25 Adds 1.00 1.00 1.00 0 표 2. 술후 현성 굴절수치(D) S mall aperture 방식의 각막인레이(1.6 mm, KAMRA)는 초점심도를 높이고 근거리 시력을 개선하기 위해 고안되었습니다. 각막인레이의 디자인은 생리적인 영양의 흐름을 원활하게 하기 위해 여러 차례 수정을 거쳐 2015년 FDA의 승인을 받은 후 다수의 연구에서 안정성과 유효성이 입증되었지만, 핀홀 인레이를 이식하기 전에 다음과 같이 고려해야 할 요소들이 몇 가지 있습니다. 첫째, IOL의 광학설계(구면수차)에 따라 2mm 미만의 중심직경 굴절력 즉, 직경이 표준 측정 범위인 3mm 보다 작은 경우 굴절력은 표준 굴절력 보다 높거나 낮을 수 있습니다. 양의 구면수차를 가진 IOL 의 경우 더 작은 중심 광학부분에서 어느 정도 낮은 굴절력을 보이게 됩니다(0.2-0.3D). 둘째, 조직을 제거하지 않으면서 가역적인 시술이 가능함에도 불구하고 최근 몇 년 동안 수술을 시행한 경계면에 혼탁이 발생하는 등의 몇 가지 문제가 제기되었습니다. 대부분의 경우, 이러한 합병증은 완전히 치료될 수 있지만 일부 보고에서는 임플란트를 제거하고 항 염증 치료를 진행했음에도 불구하고 경계면에서의 혼탁이나 섬유화는 지속되었다고 보고했습니다. 최근 Amigo 등은 후기에 발병되는(6개월에서 19개월 후) refractive shift를 관찰하였는데, 4건의 사례에서는 원시성 shift가, 1건의 사례에서는 근시성 shift가 발생했습니다. 총 4건의 사례에서 인레이를 제거해야 했으며, 2건의 사례에서는 호전(complete regression)을 보였고, 다른 2건의 사례에서는 임플란트를 제거한 후 23개월 및 32개월째 여전히 혼탁이 지속되었습니다. 1 Norman 등은 또한 특별한 문제나 합병증이 없었던 수술 후 6년이 지난 뒤 시력이 저하된 사례를 보고했습니다. 이 경우 임플란트 제거 8개월 후 여전히 저하된 시력 및 스테로이드로 치료가 되지 않는 섬유화가 관찰되었습니다. 2 드물기는 하지만, 앞서 언급한 섬유화의 합병증은 외부물질에 대한 불분명한 면역반응과 인레이 디자인 자체에 대한 문제와 관련이 있을 수 있습니다. 각막의 병리학적 변화들을 배제하기 위해 어느 쪽이든 시력이나 굴절의 변화(술후 안정적인 초기 기간에 비해 향상되거나 악화된 근거리 시력/원시 또는 근시 shift)가 있다면 세심하게 평가해야 합니다. 마지막으로, 합병증을 예방하기 위해서는 적응증을 면밀히 고려하고 정기적으로 모니터링하여야 하며, 문제가 있다면 조기에 임플란트를 제거하는 것이 매우 중요합니다. References 1. Amigó A, et al. Late-onset refractive shift after small-aperture corneal inlay implantation. J Cataract Refract Surg . 2018 May;44(5):658–664. 2. Romito N, et al. Persistent corneal fibrosis after explantation of a small- aperture corneal inlay. J Cataract Refract Surg . 2019 Mar;45(3):367–371. Editors’ note: Dr. Choi declared no relevant financial interests. Chul Young Choi, MD Professor, Sungkyunkwan University, Kangbuk Samsung Medical Center, Seoul, South Korea cychoi501@skku.edu ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES page 58로 이어집니다