EyeWorld Korea September 2019 Issue

26 EWAP SEPTEMBER 2019 SECONDARY FEATURE 변 형 안과의들 간 외부이식 접근법의 평행진화는 개별 안과의들이 사용하는 기법에서 변화를 불러일으켰다. Dr. Do 와 Dr. Panarelli 은 윤부에서 10 mm 후방에 MMC를 주입한 후 3-4 시각의 윤부결막절개를 선호한다. “그 다음 외부이식 접근법을 통해 전방에XEN을 삽입하고 스텐트를 테논막 아래에 안전하게 밀어 넣은 뒤 윤부결막절개를 닫습니다” 고 말했다. “한정적으로 테논절제술을 시행하면 스텐트가 막히거나 조기에 실패하는 위험을 줄일 수 있습니다만, 이로 인해 결막을 통한 XEN implant erosion의 위험은 더 높아지게 됩니다.” 한편, Dr. Kim은 대부분의 사례에서 XEN-ex를 사용하지만 실패 위험이 높은 사례들(어리고 색소침착이 많으며, 결막에 염증이 있는 환자)의 경우, 결막구석바탕(fornix based) 윤부결막절개와 함께 테논절제술 및 외부이식 접근법을 활용한 ‘ 개방형 XEN(open XEN)’을 할 것이라고 하였다. Dr. Kim은 각 환자에서 Xen implant erosion 의 위험과 같은 단점 및 장점들을 신중히 재 본다. 또한, 개방형 XEN 테논절제술 기법으로 인한 위험을 최소화하기 위해 그는 9-0 바이크릴 봉합으로 XEN을 공막에 봉합하여 편평하게 만든다. 반면 Dr. Grover는 윤부결막절개를 전혀 하지 않는다. “저는 보통 [결막]을 덮고 결막의 buttonhole이 실제로 XEN이 있어야 할 자리 근처에 위치하지 않게끔 결막을 움직여 끌어 놓습니다. 이로 인해 erosion과 exposure의 위험을 최소화할 수 있지요” 라고 그는 말했다. “어떤 이들은 결막하 공간으로 터널을 만들지만 저는 결막을 집어서(Pinch 하여) 이동시킵니다.” Oluwatosin Smith, MD 덕분에 Dr. Grover가 유용하게 쓰고 있는 한 가지 요령은 바로 결막 삽입 위치가 어디에 위치해 있는지, Seidel 양성인지 아닌지, XEN 임플란트와는 충분히 거리가 확보되었는지를 확인하기 위해 XEN 임플란트 주입기 바늘 끝에 잉크를 묻혀보는 것이다. Dr. Grover는 국소 마취 하에 당김봉합(traction suture)을 사용하여 안구위치를 조절하고 보존제가 첨가되지 않은 dexamethasone 과 30 게이지 바늘로 안구 형태를 재형성한다. 천자를 하는 대신 각막을 통해 30 게이지 바늘을 삽입하고 안구에 압력을 줄 필요가 있을 때마다 이 용액을 전방에 주입한다. 이러한 조정은 수술절차를 간소화해 주며 15도 블레이드와 점탄성 물질의 사용을 막아준다. 그는 sub-Tenon’s 주입을 통해 임플란트를 주입한 후 MMC를 사용하기도 한다. In/ex “매우 빠르고, 굉장히 단순하며, 직관적입니다” Dr. Kim은 “ 외부이식 접근법은 각막에 절개를 하지 않아도 되고, 점탄성 용액을 사용하지도 않고, 평행용액으로 관류할 필요가 없으며, 보통 결막에 셀프 실링(self-sealing) 27 게이지 바늘관을 삽입하기 때문에 거의 즉각적으로 시력이 회복됩니다. 또한 이 접근법은superotemporal 이식을 허용하고, XEN의 주된 실패 원인이 되는 테논낭의 뒤엉킴 (entanglement)을 방지해줍니다” 고 말했다. Dr. Grover는 주입기(injector) 가 외부이식 접근법을 위해 고안되지 않았기 때문에 이따금 사용하기가 불편할 수 있다고 지적하였으나 연습을 통해 금새 적응할 수 있을 것이라고 덧붙였다. Dr. Do, Dr. Kim, 그리고 Dr. Panarelli는 이제 거의 전적으로 외부이식 접근법을 통해 XEN 45 를 이식한다고 한다. Dr. Kim 은 “2018년 9월 이후 단 한 번도 내부이식 접근법을 사용한 적이 없다” 고 했다. “그 접근법은 더 이상 저에게 의미가 없는 것 같습니다.” 그러나 Dr. Grover는 눈썹뼈가 두드러지거나 눈이 움푹 들어간 환자, 또는 백내장 수술을 동반하는 환자의 경우 여전히 내부이식 접근법을 선호한다고 한다. “외부이식과 내부이식 접근법을 자유자재로 수행하는 법을 아는 것이 중요하다고 생각됩니다. 저는 외부이식 접근법을 통해 이상적인 위치에XEN을 이식하지 못할 것 같으면 내부이식 접근법으로 전환합니다. 드물게 발생하기는 해도, 외부이식 접근법을 사용할 때 XEN이 과도하게 후방으로, 또 홍채에 가깝게 이식될 수도 있습니다. 그렇다면 외부이식 접근법을 통해 장치를 회수해 내부이식 접근법을 통해 다시 이식합니다.” 개방형 윤부결막절개로 XEN 겔 스텐트를 쉽게 조정할 수 있어 스텐트를 정확한 자리에 배치할 수 있다. 일단 원하는 위치에XEN 겔 스텐트를 배치하면 결막 아래에 안전하게 자리를 잡게 되고 결막 윤 부결막절개를 봉합한다. 출처 (전체): Joseph Panarelli, MD