EyeWorld Korea March 2019 Issue

September 2018 EWAP FEATURE March 019 9 확인되면 biometry를 진행하는데, 그녀는 현재 IOLMaster 700과 LENSTAR를 사용하고 있다. “장 비 간 측정의 반복성과 정확도를 비교하고 싶기에 두 개의 장비를 사용하는 것을 좋아합니다”라 덧붙였다. 다양한 장비들 위에서 보았듯이, 의사들의 수술 전 평가 방법으로 단일의 장비를 사용한 측정은 충분하지 않다는 것을 알 수 있다. Dr.Raviv는, 수술 전 난시 측정에다양한장비들을항상사용하는 것은 “우리 기술의 한계를 말해주고 있다”고 하였다. 그는 “그 어떤 각막곡률측 정치도 완벽히 반복적으로 재현될 수 없으며, 장비 간의 결과일치 또한 상당한 차이를 보일 수 있습 니다”고 말했다. Barrett 및 Hill-RBF 등 최신 IOL formula와 같이 Optical biometry의 정확성과 반복성이 굴절결과를 크게 개선시켜주 었지만, “K값의 변동성과 각막후 면부의 정확한 측정이 힘든 것을 보아 아직까지는 어려움이 남아 있습니다” Dr. Raviv는 인정했다. “실제로, Graham Barrett 의 최신 formula는 하나가 아닌 여러 장비의 K값을 통해 굴절결과를 개선시켜 줍니다” 하였다. Dr. Raviv는 LENSTAR, Cassini Total Corneal Astigmatism (Cassini Technologies, The Hague, the Netherlands), 및 Topcon autorefractor/keratometer (Topcon Medical Systems, Oakland, New Jersey)와 같은 다수의 장비들을 주기적으로 사용하고 있으며 필요 시 더 많은 장비들을 사용한다. Irregular eye 의 경우, Placido disc-base topographer도 사용한다”고 하였다. 장비마다 장단점이 존재한다. Dr. Raviv 는 “IOL 측정의 경우, LENSTAR 또는 IOLMaster 700 Ks 가 가장 좋으며, auto-Ks도 꽤 정확합니다”고 하였다. “Placido 기반 장비인 Sim Ks 는 좀 더 근접하며 원주각막에서 다른 각막곡률측정기들이 측정에 실패하는 심각한 경우를 제외하고는 formula 에 대입하면 안됩니다. Scheimpflug topographers의 Ks가 IOL측정에 제일 적합하지 않다고 생각됩니다.” “이상적인 상황이라면 모든 측정치들이 일관된 결과를 보여 줄 것이나 일부 상황의 경우 측정 치가 달라질 수 있지요. 그러한 경우, 왜 이런 불일치가 발생했고 무엇이 원인인지를 확인해야 합니다. 가장 흔한 이유는 안구 표면질환 입니다” Dr. Donaldson이 의견을 보탰다. 안구 표면의 문제들 Dr. Donaldson은 “우리 기술자들은 표준 백내장 평가의 일부로서 안구표면질환지수(OSDI, Ocular Surface Disease Index questionnaire), 눈물 삼투압검사 (tear osmolarity), 그리고 MMP- 9 시험을 실행합니다. 이를 통해 수술 전 안구표면질환의 징후와 증상들을 평가할 수 있지요. 뿐만 아니라, 측정치들이 일관되지 않거나 각막형태검사 또는 단층촬영에서 불규칙이 발견되면 환자는 수술에 앞서 추가적인 검사를 받게 됩니다”라 말했다. 안구표면질환일 때 Dr. Donaldson은 환자에 치료를 시작하고 몇 주 후 후속검사를 계획한다. “난시를 평가할 때 안구표면을 잊지 않는 것이 중요하다고 생각합니다”고 Dr. Gupta는 말했다. 저의 병원에서는 정기적으로 삼투압 검사와 마이봄샘 검사를 실행하는데 이보다 더 간단한 방법은 fluorescein strip을 조금 사용해 난시의 패턴을 착색하여 하이라이트(highlight)된 각막을 확인해보는 것입니다.” Dr. Thompson은 치료되지 않은 안구건조증 환자의 측정치의 사용에는 유의할 것을 당부했고, 집도의와 검사자들이 acquisition time을 고려해야 한다고 덧붙였다. 앞서 언급한 바와 같이, 어떠한 장비든 난시 측정에 사용되는 기술은 여러 변수를 야기할 수 있다. “안구표면의 문제만이 아니라 기술자의 편의를 고려하되 눈물막이 끊어지지 않게 측정치에 부정적인 영향을 주지 않도록 정보를 취득하는 속도의 문제입니다”고 그는 강조했다. 다시금, 여러 장비들의 사용은 안구표면문제의 존재를 두각 시킨다. 여러 장비들 간 측정에 변동이 발생하는 이유는 안구표면 질병으로 인한 각막의 “Wettability 부족”, 눈물막을 불안정하게 만드는 불규칙적인 각막표면, 또는 눈을 깜빡일 때마다 변동이 발생할 수 밖에 없는 미묘한 눈꺼풀처짐증 중 하나로 인한 것일 수 있다고 그는 언급했다. 안구표면질환으로 인한 Ks 변수들은 무방부제 인공눈물, 스테로이드성 점안액, LipiFlow[Johnson & Johnson Vision, Santa Ana, California], IPL [intense pulsed light], 필요 시 면역조절제로 안구를 priming하여 해결하고, 몇 주 경과를 지켜본 후 재 측정을 합니다.” “기저막이영양증 (epithelial basement membrane dystrophy)환자가 첨단 기술의 IOL을 요청할 경우 표층각막절제술 (superficial keratectomy) 이라는 옵션이 있습니다.” 보정 및 참 측정치 Dr. Donaldson은 향후 IOL이 술후 보정이 가능해져 술전 측정치에 크게 의지하지 않아도 되길 고대하고 있다. 이를테면, Light Adjustable Lens(RxSight, Aliso Viejo, California)는 술후 굴절결과에 미세조정이 가능해 여러 집도의들이 이미 사용하고 있다. 미국 FDA 감시 RxSight 임상시험의 총괄책임자 였던 Dr. Thompson은, 보정으로 인해 분명 술전 난시 측정이 "극적인 효과는 부족하지만우리의사들은가장정확한 측정치를 가지고 수술에 임하여 술후 IOL power를 보정할 필요가 없거나 약간만 보정할 수 있기를 바란다” 고 하였다 . Dr. Gupta 또한 술후 보정이 가능해지더라도수술전의난시측정은 여전히 큰 의미를 지니게 될 것이라고 하였다. 그 중에서도 특히, LAL은 현재 monofocal로만 사용이 가능하다. 그러므로, 술전 난시의 관리는 노안을 보정해주는 IOL이 필요한 환자들에게 굉장히 중요한 부분을 차지하게 된다. 뿐만 아니라, 추가적인 측정과 lock-in 과정을 위해 병원을 수시로 방문할 수 없는 환자들이 있을 수 있다고 하였다. 전체 각막을 통해 의사가 어떻게 난시를 측정하는 지에 관해 더욱 중요한 발전이 있을 것이다. “전체 각막 난시라는 핵심 개념이 있는데, 이것은 전면 및 후면각막난시의 조합을 일컫습니다”고 Dr. Gupta 가 말했다. “전체 각막 난시의 측정을 가능하게 해주는 장비를 찾고 있는 중입니다...심지어 근사치가 아닌 실제 값을 측정해주는 장치도 있을 수 있겠지요.” Dr. Thompson에 의하면, 현재의 장비로서는 demographic assumption으로 후면각막난시의 측정만이 가능하다고 한다. 향후 기술들이 전면 및 후면각막난시 둘 모두 “true, direct” 측정치를 제공해줄 수 있기를 바란다. Dr. Raviv는 컬러 LED와 swept-source OCT를 통해 수행되는 후변 각막곡률측정과 전체각막난시 측정을 개선하기 위한 노력을 하고 있다고 했다. 더불어, Continued on page 10