EyeWorld Korea March 2019 Issue

63 March 2019 EWAP CORNEA 마이코박테리아-오염 공 여자 각막은 이식술을 망 치게할 수 있다. 언 제나 수술 중 오염의 가능성이 있다. 22회 ESCRS 동계 학회에서 Minh Tri Hua, MD 박사 (UZ Leuven, Belgium)는 각막 이식체 오염 사례를 발표하며 수술실 밖에서 기인한 오염 사례에 대해 보고하였다. Day 1: 합병증 없이 완료된 DMEK 수술 2017년 3월 76세 남성 환자는 푹스내피이상증(Fuchs’ endothelial dystrophy) 으로 데스메막내피각막이식술 (Descemet’s membrane endothelial keratoplasty, DMEK)을 시행받았다. 이식체는 수술실의 수술의가 준비하였으며 수술은 해결되지 않은 합병증 없이 완료되었으며 수술 후 5일째 추적관찰 검사에서 좋은 결과가 확인되었다. 조직은행은 수술 후 17 일 째에 수송배지의 호기성 배양 결과가 양성으로 확인되었다고 수술기관에 통보하였다. 이식체를 제공해 준 안구은행에 연락을 취하자 은행 측은 오염되고 감염된 배지를 바로 확인하였다. 수술 후 22일 째에 조직은행은 수송배지에서 비결핵성 atypical mycobacterium 을 동정 할 수 있었다. 비결핵성 마이코박테리움은 주변 환경 어디에나 있으며 토양, 물, 수생 동물에서 발견된다. 이들은 면역 저하자 및 면역력이 있는 사람들에서 모두 기회감염을 일으키며 광범위한 범주의 독성을 갖고 있다. 마이코박테리아 중 일부는 “급속 성장”하는 것으로 특징 지어지며 카테터, LASIK 후, 피부 및 연조직, 폐의 감염과 관련이 있다. 급속 성장 마이코박테리아는 산발감염과 감염 발발 상황에서 그 중요성이 더 커지고있다. 1 Day 25: 접촉면 침윤물 수술 후 5일 째에 환자에서 0.6 logMAR의 교정전시력(UCVA) 을 확인하였다. 이 시점에서 환자는 증상을 보이지 않았다. 세극등현미경 검사에서 처음에는 오진되었던 다수의 각막 침윤 소견이 확인되었다. 이 침윤물들은 이식편과 각막기질 사이에 있었다. Hua 박사는 환자에게 moxifloxacin 4x/일과 tobramycin/ dexamethasone 4x/일을 투여하기 시작했다. 나중에는 결국 스테로이드를 중단하기는 했지만 그 시점에서는 스테로이드를 중단하지 않았다. 5일 후 침윤물이 더 악화되었으나 (수술 후 30일 경과), 교정전시력은 0.6 logMAR으로 아직 감염으로 인해 영향 받지는 않았다. “침윤물은 증가하고 더 악화되며 더 커지고 있었습니다. 광간섭단층영상(OCT) 에서침윤물의위치가이식체와기질의 경계부로 확실히 확인되었습니다.” 라고 Hua 박사는 설명했다. 3일 간 Azithromycin을 500 mg/d 투여하였고 그 후 250mg/d 를 더 추가하였다. Hua 박사는 환자를 내과의사에게 의뢰하였으며 그 의사는 azithromycin을 clarithromycin 를 500mg 2x/day 투여하는 것으로 대체하였으며 이는 amikacin 점안제를 8x/day로 투여하는 것과 함께 6개월간지속하도록권장되었다. 비결핵성 마이코박테리아의 치료는 길고 종마다 다르다. DMEK 후 Atypical mycobacterial 각막염 Atypical mycobacterial interface keratitis after DMEK by Stefanie Petrou Binder, MD EyeWorld Contributing Writer Clarithromycin과 같은 약제를 이용하는 Macrolide 기반 치료법은 비싸고 내성을 유발할 수 있으며 환자에서 독성을 유발할 수 있다. 표준적 치료가 듣지 않는 환자에서 다중약물요법에 moxifloxaci을 추가함으로써 수술 경과를 개선할 수 있지만 이에 대한 임상적 근거는 아직 거의없다. 2 이 시점에서 Hua 박사는 그의 병원 미생물학과에서 문제의 미생물체가 급속성장균인 비결핵성 마이코박테리움인 Mycobacterium chelonae 이라는 고지를 받았다. M. chelonae는 섭씨 30-32도에서 가장 잘 자라며 긴 잠복기를 가질 수 있다. 알려져 있는 피부 및 연조직 감염 이외에도 이 미생물체는 카테터, 이식 수술 및 주사 후 감염을 유발할 수있다. 3 수술 후 두달 째에 환자의 UCVA 는 0.4logMAR였다. 처방된 치료 요법을한달간시행한후 Hua 박사는 이식체/기질 접촉면에서 병변의 모양 변화의 시작에 주목하였다. “새로운 침윤물은 관찰되지 않았으나 병변의 색이 바뀌기 시작했습니다. 병변의 중앙부는 더 하얘지고 병변의 주변부는 더 명확해지고 두가지 색으로 바뀌었습니다. 침윤물의 크기는 그대로였습니다. 환자에게 amikacin 6x/day, moxifloxacin 4x/day, obramycin/ dexamethasone 1x/day, 및 os 당 clarithromycin 500 mg 2x/day 투여를 지속했습니다. 3 달 째에 UCVA는 0.6 logMAR로 약간 개선되었으나 치료 4달 째에 환자는 치료제들과 경구 항생제에 자극 되었습니다.”라고 Hua 박사는 설명했다. Hua 박사는 치료 넷째달과 다섯째달 사이(137일 째)에 병변이 더 변화해 시간이 흐를수록 이식면을 따라 발생한 각막 침윤. 침윤은 불분명한 하얀 점(ill-defined whitish spot)으로 시작하여 시간이 지남에 따라 점점더 선명하고 분명한 경계를 보였다. Source: Minh Tri Hua, MD Day 137 Day 51 Continued on page 64