EyeWorld Korea March 2019 Issue

61 March 2019 EWAP CORNEA 하루에 네번씩 투여합니다. 증상을 완화시키고 이를 병용합니다.” 그는 1 달 이내에 스테로이드를 중단합니다. “이는 Restasis 때 했던 방법과 유사하지만, 많은 환자들은 Xiidra 를 처음부터 잘 받아드립니다.” 라고 Perry 박사는 설명했다. Perry 박사는 환자가 안구 건조증 환자임이 확실하지 않은 상태에서 코르티코스테로이드를 투여하지 말 것을 경고합니다. 그는 “환자가 증상이 심하면 코르티코스테로이드 보다는 Xiidra 를 투여하는 것이 더 낫습니다. 코르티코스테로이드는 너무 많은 억제 효과를 갖기 때문입니다.”라고 말했다. 그는 눈꺼풀의 위생부터 시작해 Xiidra로 옯겨가며 이 둘은 모두 안구건조증 검사에 방해가 되지 않는다. Xiidra가 처음 승인되었을 때 Perry 박사는 Restasis 용법이 실패한 환자들에서 이 약제를 우선적으로 사용하였다. 경우에 따라 극심한 안구 건조증 환자에게 병의 진행을 막기 위해 무엇이라도 해보려는 목적으로 이를 Xiidra 를 병용 투여하기도 했습니다. “ 일부 환자 군에서 이 두 약을 함께 투여했습니다.”라고 그는 설명했다. “ 불행히도 시간이 흐르며 둘 중 하나를 선택해야 했습니다.” 이 때 환자들의 선택은 치우치지 않았다. Holland 박사는 Xiidra 와 Restasis가 유사한 경로로 염증반응을 표적으로 하기 때문에 두 약을 병용하지 않았다. “만약 두번째 약제를 추가해야한다면 스테로이드를 더할 것입니다.”라고 그는 말했다. Holland 박사는 Xiidra의 경우 금기증이 많지 않다는 것을 확인했다. “대부분의 약들과는 다르게 이 약제는 국소로 전환되는 전신적 약물 치료가 아닙니다.”라며 “따라서 전신적 알레르기가 관찰된 적은 없었습니다.” 그러나, 활성의 안구 감염이 있는 환자의 경우 Xiidra는 눈 표면의 면역 반응을 억제하기 때문에 피하는 것이 현명하다. Holland 박사는 헤르페스 바이러스 감염증(Herpes Simplex Virus, HSV)와 같이 바이러스 감염력이 있는 환자에서도 현재까지 Xiidra 사용에 있어서의 문제점은 발견하지 못하였다. “이 약제를 HSV 보유 환자에서 몇 차례 써본적이 있으나 증상이 나타나는 것을 본 적이 없습니다.”라고 그는 말하며 아직 경험이 오랜기간 쌓이지 않아 이러한 환자들에서 주의해야할 것이 있는지 알 수 없다고 덧붙였다. Restasis 사용 시 HSV가 악화되지 않았다는 그의 경험에 기반해 Holland 박사는 이것이 Xiidra 사용에 문제가 되지 않을 것이라 확신한다. HSV환자에서 스테로이드를 줄인 채 항염조절이 필요하기 때문에 Xiidra는 오히려 HSV환자에 도움이 될 수도 있다. 스테로이드는 HSV의 재활성화의 위험성을 증가시키고 경구 예방약제 사용의 필요성이 있는 것으로 알려져 있다. Holland 박사는 이와 같이 설명하며 Xiidra가 간질각막염의 염증 조절에 도움이되는가에 대해 판단하기에는 아직 이르다고 덧붙였다. Holland 박사는 Xiidra 사용의 성공 열쇠 중 하나가 환자들에게 약물 사용시 잠재적 부작용에 대해 환자들에게 경고하는 것이라는 것을 발견하였다. “미리 잠재적 부작용에 대해 들은 환자는 그렇지 않은 환자들에 비해 덜 놀랄 것입니다.” 라고 그는 설명했다. 일반적으로 그는 환자들의 미각이상 증상을 설명하며, 이에 대한 문제를 호소하는 환자가 적기는 했지만 미각 문제가 발생할 수 있다고 경고했다. 또한, 쏘이는 듯한 느낌과 눈이 붉어지는 증상이 있는 환자들에서 그는 인공 눈물로 Xiidra 점안액을 희석해 사용하도록 하거나 loteprednol을 투여하도록 한다. 일부 경우에서는, 몇 주간 Xiidra를 중단한 후 loteprednol을 사용한 후 다시 치료를 지속하기도 한다. 또한, Holland 박사는 점안액을 사용할 경우 지속적인 흐려짐 증상이 있는 환자들이 일부 있다고 경고한다. 그는”상당한 기간동안 지속될 수 있습니다.”라고 설명했다. “우리는 인공 눈물로 희석하는 방법을 다시 시도해볼 수 있지만 그럼에도 시력이 회복되지 않는 경우 이 약제를 장기간 사용하지는 않을 것 입니다.” 장기간의 흐림 증상을 환자들이 참을 수는 없겠지만 다행히는 이러한 경우는 흔하지 않다고 Holland 박사는 설명했다. Xiidra가 듣지 않는 환자들에게 그는 Restasis를 사용할 것을 권한다. 환자가 수성눈물층 부족 (aqueous tear deficiency) 에 해당하는 경우인지 혹은 마이봄샘 기능 장애(meibomian gland dysfunction, MGD)에 해당하는 경우인지 등 안구건조증의 원인을 확인하고 분류하는 것 역시 중요하다고 Holland 박사는 설명한다. “일차적 병태생리를 알아낸 후 이에 대한 치료를 우선시해야합니다.”라고 말하며 그는 일부 의사들이 MGD의 경우 치료 패러다임이 다름에도 불구하고 모든 안구건조증 환자를 동일하게 치료한다고 덧붙였다.” 환자의 절반 가량은 두 유형의 성격을 모두 지니고 있으나 어떠한 치료 전략을 우선적으로 할 것인지 선택해야합니다.”라고 그는 말하였다. 환자가 일차적 수성눈물층 부족증으로 보이며 Xiidra 투여 후 증상이 다소 개선되었으나 여전히 안구 건조증을 호소할 경우 마이봄샘 기능을 재평가해 아직 남아있는 문제가 있는지 확인하라고 Holland 박사는 조언한다. 만약 환자가 일차 수성눈물층 부족증이 있으며 약간의 MGD를 보일 경우 Holland 박사는 Xiidra만으로 환자의 증상을 개선할 수 있으면 한 두가지 정도 MGD 치료제를 투여한 후 경과를 지켜볼 것이다. Perry 박사는 난치성 안구건조증 환자에서 모든 기본을 치료하는 것이 중요하다고 강조했다. “박테리아 내지는 피부병을 일으킬 수 있는 MGD 치료적 측면에 있어서 영양 역시 중요합니다.”라고 설명하며 “ 마이봄을 확인하고 어떻게 보이는지 확인하는 것이 좋다고 생각합니다.” 또한, 안구 건조증이 있는 많은 환자들이 안구건조증과 함께 치료해야하는 심각한 안검염을 앓고 있다고 설명하며 Perry 박사는 일반적으로 마이봄샘 검사를 확인하고 미세안검박리 (microblepharoexfoliation)를 이용해 눈꺼풀의 가장자리를 깨끗이 해준다고 덧붙였다. “Xiidra와 Restasis는 치료의 일부이지만 만약 눈꺼풀의 위생을 확인하지 않고 영양, 잠재적 박테리아 군집형성, 감염 내지는 acne rosacea과 같은 피부과적 문제들에 주의를 기울이지 않는다면 환자를 치료를 다 하지 않고 있는 것과 마찬가지입니다.”라고 Perry 박사는 설명했다. Holland 박사는 의사들이 안구건조증 환자의 적은 일부만을 진단하고 있다고 본다. 이들 중엔 나중에 약물로 완화시키는 대신에 신속히 진단을 받았으면 초기에 Xiidra로 효과를 볼 수 있었던 환자들도 포함되어 있다. “ 안구건조증의 질병 과정 중 보다 초기에 진단을 시작해야하며 병태생리에 더 적극적으로 대응을 하고 진행을 막아야한다고 생각합니다.”라고 Holland 박사는 설명했다. EWAP Reference 1. Sheppard JD, et al. Effect of loteprednol etabonate 0.5% on initiation of dry eye treatment with topical cyclosporine 0.05%. Eye Contact Lens. 2014;40:289–96. Editors’ note: Dr. Holland has financial interests with Shire. Dr. Perry has financial interests with Allergan and BlephEx (Franklin, Tennessee). Contact information Holland: eholland@holprovision.com Perry: hankcornea@gmail.com