EyeWorld Korea March 2019 Issue

52 March 2019 EWAP REFRACTIVE 정상안과 원추각막에서의 각막형태의 영향과, 교정방법에 대한 설명 (a) 광학적 무한대에서 오는 빛이 일정한 초점으로 모이는 정상각막 (b) 원추각막 (광학적 무한대에서 오는 빛이 선명하게 맺히지 않고 산란됨) (c) 안경을 착용한 상태의 원추각막 (일부 빛들이 초점이 잡힘) (d) Collamer lens 를 삽입한 원추각막 (안경과 광학적인 효과는 거의 비슷하지만, 안경보다 교점에서 가까워 상의 확대가 적음) (e) 특수콘택트렌즈를 착용한 원추각막 (콘택트렌즈/공기의 잡촉면이 첫 굴절표면으로 작용하여, 더 심한 원추각막에서도 초점이 잘잡힘) 전문가들은 원추각막 환 자들에서 난시교정용 후 방 유수정체 사용에 대한 가이드라인을 제시한다. 원 추각막환자들에게 난시교정용후방 유수정체안내렌즈( 이하, Toric phakic IOLs)를삽입하는 과정은복잡하다. 안과수술의들은 이러한환자들에서phakic IOL의 난시교정효과와고르지못한각막의 복잡한상호작용으로인해고위수차가 유발될수있다는것에대해우려한다. Gaurav Prakash 박사 ( FRCS , 아랍에미리트연합의아부다비NMC 전문병원NMC Eye care, 각막및 굴절교정술)에따르면Toric 인공 렌즈를사용할때에가장중요한것은 이시술로인해진정으로혜택을입을 수있는환자가누구인지식별할수 있도록굴절력에대한올바른정보를 확보하는것이다. Prakash 박사는 2018 세계안과학회에서 “원추각막 환자들 중 일부만이 phakic IOLs 시술을 했을 때 진정으로 혜택을 입을 수 있기 때문에 맞는 환자를 선별하는 것이 매우 중요합니다.”라고 말했다. Toric phakic IOL은 어디에 적합할까? 원추각막환자에는굴절에있어많은 장애가있기때문에안과수술의는 시술의이점과위험성을이해하고 판단해야한다. 침습적레이저술 (Ablative laser procedure)은 이미약한원추각막환자의각막을 손상시킬수있다. 이러한경우 Phakic IOL 삽입술은각막을보존하는 시술이기때문에유리하게사용될 수있다. Prakash 박사에따르면 phakic IOL은난시와고도근시를 해결해야하는원추각막환자에게 넓은범주의치료적옵션을제공할수 있다. 수술의가가장신경쓰는것은 각막확장증의안정성이지만 phakic IOL 삽입술은시술후에도되돌릴 수있으며만약필요한경우언제든 렌즈를제거할수있다. 안정성과 효능에 대한 앞선 연구들에서 toric phakic IOL 삽입술과 각막교차결합술 (corneal crosslinking, CXL) 내지는 각막내링(케라링)삽입술 (intracorneal ring segment)을 병합할 경우 안정성과 효과 측면에서 좋은 결과들이 보고된 바 있다. 30 건의 진행성 원추각막 사례에서 CXL 시행 후 ICL 삽입술의 결과를 평가한 후향적 연구에서 toric ICL이 시술 후 2년까지도 시력을 개선하는 효과를 보였다는 것이 확인된 바 있다. 1 안정된 원추각막 환자에서 ICRS와 CXL을 시행한 후 6개월 경과 시 잔여 굴절 이상을 치료하기 위해 Visian toric ICL(STAAR Surgical, Monrovia, California)을 삽입한 두번째 연구에서 중등도에서 중증의 원추각막 환자 7명에서 안정성과 좋은 효과가 관찰되었다. 2 Pakash 박사는 이 연구들에서 좋은 결과가 보이기는 했으나 실험의 표본 수가 너무 작다는 것을 그 한계점으로 제시하였다. 어떤 사람에게 유익한 치료일까? 원추각막 환자에서 toric phakic IOL 을 삽입할 때에 가장 중요한 요인은 안정적이고 비진행성 확장증이다. Prakash 박사에 따르면 30세 이하 환자의 경우 그는 toric phakic IOL을 고려하기 전에 우선 CXL 을 시행한 후 최소 1년을 기다려 환자의 각막지형도를 확인하는 방침을 갖고 있다. 그는 30세 이상 환자의 경우 toric phakic IOL 교정술을 고려하기 전에 최소 1년 간 3번의 각막형태검사를 통해 각막의 안정성을 확인했다. 확장증의 진행은 수술의의 결정에 크게 영향을 미친다. 원추각막 진행에 대한 현재의 정량적 기준을 평가할 때에 Prakash 박사는 통계적 한계치보다 변화량이 적으며 진행하지 않는 것이 중요하다고 주장하였다. 그는 원추각막 환자 100명에서 Sirius Scheimpflug 각막형태검사(CSO, Florence, Italy)를 시행한 100건의 눈을 대상으로 연구하였다. 3 Prakash박사가 발표한 이 사례 연구에서 그는 toric phakic IOL 삽입술에서 가장 좋은 예후가 확인된 환자들은 최소 1년간 추적관찰한 30대 중반의 비중심성 원추각막 환자 내지는 2년간 확장증이 안정적인 양상(진행성 확장증을 가진 환자들과 대조적으로) 을 보인 환자들이었다고 설명했다. Prakash 박사는 “원추각막 환자에서 각막 형태는 굴절에 중요한 역할을 합니다,”라고 설명하며 “각막이 고르지 못 할 수록 최대안경교정원거리시력(Best spectacle corrected distance visual acuity, 이하, BSCVA)은 더 떨어지며 원뿔 형태가 더 중앙에 가까울수록 역시 BSCVA는 더 떨어집니다. 원추각막 환자에서 만약 안경으로 시력 교정이 잘 되었다면 toric phakic IOL 삽입술에서 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 그렇지 않은 경우 시력 개선 효과는 주로 특수 콘택트렌즈의 종류와 적합성에 달려 있습니다.”라고 설명하였다. 콘택트 렌즈 vs. phakic IOL 및 안경 Prakas 박사는원추각막환자에서 특수 콘택트 렌즈를 사용할 경우 콘택트 렌즈의 공기 접촉면이 전방굴절면이 된다고 설명했다. 원추각막 환자에서 렌즈는 각막의 고르지 못한 표면을 더 정상적인 각막 모양과 유사하게 부드럽게 원추각막 환자에서의 난시교정용 후방 Toric phakic IOLs 삽입 Toric phakic IOLs in keratoconus by Stefanie Petrou Binder, MD EyeWorld Contributing Writer