EyeWorld Korea March 2019 Issue

EWAP CATARACT / IOL March 2019 45 Views from Asia-Pacific Marcus ANG, MD Consultant Ophthalmologist, Cataract, Cornea & Refractive Service, Singapore National Eye Center Associate Professor, Ophthalmology and Visual Sciences DUKE-National University of Singapore 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 marcus.ang@snec.com.sg Samaresh SRIVASTAVA, MD Consultant, Raghudeep Eye Hospital A-16 Shanti Path Tilaknagar, Jaipur, Rajasthan 302004, India samaresh@raghudeepeyeclinic.com 오 랫동안 Manual Small Incision Cataract Surgery (MSICS 이하 MSICS)은 비용이 저렴한 수정체 유화술의 대안으로 여겨져 왔으며 개발 도상국에서 더 선호되었습니다. 그러나, 전세계적으로 의사들은 MSICS가 모든 백내장 수술의가 시행할 수 있는 유용한 기술이라는 것을 깨닫게 되었습니다. 저는 여전히 전공의들에게 수련 과정 중 낭외적출술과 MSICS를 모두 가르쳐야한다고 믿습니다. 이러한 술기는 흑색백내장, 갈색백내장 내지는 섬모체소대 해리가 의심되는 경우와 같이 심각한 문제가 발생했을 때 수술의가 유용하게 사용할 수 있습니다. 이 뿐만 아니라 공막 터널 형성술, 낭절개술, 전방으로 수정체 핵을 옮기는 법을 배울 수 있는 등 MSICS를 배워두는 것에는 여러 가지 또 다른 장점들이 있습니다. 공막 층판 터널을 형성할 수 있다면 이는 IOL을 공막에 고정하거나 섬유주절제술을 시행하는 등 다른 복잡한 수술을 하는 상황에서 도움이 될 수 있습니다. MSICS는 흔히 무봉합 수술 기법으로 전파되지만, 두 가지 측면에서 수술의들에게 주의를 기울일 것을 권하고 싶습니다. 첫번째로 5.5~6mm 보다 넓은 터널 절개부는 자체 봉합되지 않을 수 있기 때문에 만약 절개부의 크기가 5mm 이상이라면 최소 한번이라도 봉합을 하는 것이 좋다는 것입니다. 두번째로, 수정체유화술에서와 마찬가지로 MSICS에서도 절개 크기를 줄이려는 추세가 있습니다. 절개 크기는 수정체 핵의 경도와 크기뿐만 아니라 수술의의 기술과 경험에 따라 신중하게 결정해야 합니다. 작은 절개부로 커다란 핵의 조각을 꺼내려다가 내피나 홍채에 손상을 입히는 등 심각한 합병증을 발생시키는 경우가 종종 있습니다. 따라서, 수술의들은 우선 커다란 크기의 절개로 시작하여 수술이 편해짐에 따라 천천히 절개의 크기를 줄여가는 것이 좋습니다. 환자 선택에 있어서 초보 수술의들의 경우 핵의 경화도 2 내지는 3에 해당하는 중등도의 경도를 가진 핵으로 시작하기를 권장합니다. 극도로 단단하거나 반대로 극도로 부드러운 수정체의 경우 모두 핵을 다루는 것이 어렵기 때문에 학습 초기 단계에서는 권하지 않습니다. 후낭이 파열되어 수정체유화술에서 MSICS로 전환할 경우 주의해야 할 것이 있습니다. 개방되어 있는 후낭에서 절개부가 확대되고 ECCE 내지는 MSICS 를 시행할 경우 핵을 꺼내는 과정에서 가해지는 압력이 오히려 유리체탈출과 유리체 기저부의 견인을 초래할 수도 있습니다. 수정체유화술을 다른 종류의 낭외 수술로 전환하는 것은 장기간 해로운 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 일상적으로 이렇게 하는 것은 추천하지않으며 특정 상황에서만 할 것을 권장하며, 이는 숙련된 수술의들에게도 마찬가지입니다. Editors’ note: Dr. Samaresh Srivastava declared no relevant financial interests. 원 글의 관점을 흥미롭게 살펴보았으며 글에서 제시한 의견들에 대부분 동의합니다. 현재 아시아의 대부분의 개발도상국 및 선진국에서는 많은 환자들이 얕은 앞방과 작은 동공과 연관이 있는 경성백내장(Dense cataract)을 앓고 있습니다. 따라서, 아시아에서 백내장낭외적출술(ECCE)과 manual small incision cataract surgery (MSICS)와 같은 수술 기법들은 나이든 안과 수술의 뿐만 아니라 어린 안과 수술의들에게도 모두 유용한 기법입니다. 실제로, 제 수련기간 동안은 수정체유화술을 시작하기 전에 최소 100건의 ECCE 수술을 해보는 것이 의무였습니다. 그 과정을 통해 저는 크기가 큰 절개부를 이용해 전방의 안정성을 유지하는 방법, 전안부에서 수술기구들을 안전하게 조작하는 방법, 각막 봉합에 대한 열정을 기르는 등 유용한 기술들을 배웠으며 이러한 기술들이 숙달됨에 따라 현재 전안부 및 각막 수술의로써 많은 도움을 받고 있습니다. 그러나, 현재에는 많은 젋은 안과 수술의들이 초음파유화술로 바로 수련을 시작하고 이 때문에 수동 백내장 적출술에 대한 경험이 부족할 수 있습니다. 1 저는 여전히 수정체 떨림(phacodonesis)이 있거나 과숙 백내장(hypermature cataract)과 같이 복잡한 상황에서 혹은 아시아 시골지역에서와 같이 대부분의 환자들이 경성백내장을 앓고 있으며 전기 공급이 여의치 않은 상황에서는 MSICS를 시행합니다. (www.global-clinic.org) ECCE와 비교했을때 MSICS의 주요 장점으로 잠재적인 자가 봉합이 이루어져 여러번의 봉합이 필요없다는 것인데 이는 환자들이 수술 후 봉합사를 제거하기 위해 병원에 재내원하기 어려운 시골 지역에서는 중요한 이점이 될 수 있습니다. 2 그러나, ECCE에서 백내장유화술로, MSICS로 전환을 할 경우 수술의로써 몇 가지 주요 문제점들에 봉착하게 되는데 이는 백내장유화술로 바로 수련을 시작한 젊은 의사들에도 해당하는 내용입니다. 자가 봉합성 공막 터널을 개설하는 어려움과는 별개로, ECCE 백내장 수술과는 친숙하지 않은 초보 MSICS 수술의들은 익숙하지 않은 상향 후방에서 전방각을 통해 눈의 안팍으로 수술기구들을 움직여야하는 과정에서 부주의하게 공막 터널을 손상시킬 수 있습니다. 이는 누출이 있는 상처를 유발할 수 있으며 전방을 불안정하게 해 젊은 안과 의사들을 더욱 어려움에 빠뜨릴 수 있습니다. 이 때문에 저는 Blumenthal과 Ruit 3 이 처음에 설명한 MCISC 기술을 수정하여 젊은 수정체유화술 수술의들을 위해 더 쉽게 만들고자 하였습니다. (수술 비디오 참조: https://youtu.be/ltP5xEujgA4.) 젊은 안과 수술의들을 위해 고안된 이 수정된 수술기법의 몇 가지 주요 요점들로 다음과 같은 사항이 있습니다. 자가 봉합형이지만 핵의 제거를 더 용이하게 해주는 커다란 크기의 공막 터널; 숙련된 의사도 상처와 각막을 파열 시킬 수 있는 벡티스 세척 대신 핵을 탈출시키고 꺼내기 위해 점탄성물질 이용; CCC, IOL 삽입, I&A과 같은 모든 과정이 시행될 수 있는 수정체 유화술과 유사한 2.65-mm의 투명 각막 터널을 주 절개부로 사용함. 이 기술은 각 수술 단계에서 전방의 안정성을 유지하고 젊은 초음파유화술 수술의들에게 더 익숙한 과정이 포함되어 있으며 상처부가 자가 봉합되도록 공막 터널의 무너짐을 최소화해줍니다. References 1. Lynds R, et al. Supervised resident manual small-incision cataract surgery outcomes at large urban United States residency training program. J Cataract Refract Surg . 2018;44:34–8. 2. Ang M, et al. Manual small incision cataract surgery (MSICS) with posterior chamber intraocular lens versus extracapsular cataract extraction (ECCE) with posterior chamber intraocular lens for age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev. 2014:CD008811. 3. Ruit, et al. The role of small incision suture-less cataract surgery in the developed world. Curr Opin Ophthalmol . 2018;29:105–9. Editors’ note: Dr. Ang declared no relevant financial interests.