EyeWorld Korea March 2019 Issue

44 EWAP CATARACT / IOL March 2019 이러한 사례들에서 일반적으로 부작용이 동반되기 때문에 염색 후에 통조림따기낭절개법을 사용하는 것이 유용하다는 사실을 발견했다. Chang 박사는 핵을 추출하고 피질을 제거하는데에 이용하는 Simcoe I/A 팁에서 Irrigation를 이용해 핵을 수식절개 한다. Chang박사는 CZ70BD (Alcon, Fort Worth, Texas)과 같은 커다란 optic PMMA IOL을 보통 삽입하며 10-0 나일론 봉합사로 절개부를 종종 닫는다. Oliva 박사는상처부가잘형성될 경우 봉합할 필요가 없다는 것을 확인했으나 특히 위쪽 절개 시 만약 수술의가 과도한 난시를 걱정할 경우 봉합해줄 수도 있다고 설명했다. 그의 설명에 따르면 가장 부드러운 터널을 만들고 상처 봉합을 개선해줄 수 있는 다이아몬드 crescent blade를 이용해 Oliva 박사는 윤부의 약 1mm정도 후방에 7mm 길이의 직선 부분두께의 홈을 만든다. 그 후 눈 안으로 들어가기 전에 공막에서 투명각막으로 1-2mm 정도의 절개를 만든다. 그는 상처가 깔때기 모양이 되기 위해서는 절개부의 내경은 각막도 (keratome)로 형성해 약 10mm 에 가까워야한다고 설명했다. 낭절개술의 경우 Oliva 박사는 작은 동공을 가진 경성 백내장 환자에서는 V-낭절개술이 가장 적합한 것으로 확인했다고 설명하였다. “수련 초기라면 핵을 꺼내기에 앞서 점액성 물질을 이용해 전방으로 핵을 띄워줄 것(viscoelevation) 을 권고합니다.”라고 말하며 “그것이 홍채의위에있는지, 특히그아래쪽이 그러한지 확인하고 절개부가 충분히 큰지 확인하세요. 항상 핵을 꺼내기에 앞서 점탄물질로 내피를 보호하세요. 관개 렌즈 확대경은 학습곡선 초기에 도움이 될 수 있습니다.” 매우 동공이 작은 환자의 경우라면 Oliva 박사는 Vannas 가위로 여러개의 미세괄약근절개술을 시행해 수술 후 미관 상 영향이 적은 상태를 유지하면서도 작은 동공을 통해 커다란 핵을 꺼내는 것을 용이하게 할 것이다. 확장이 충분하지 않은 경우, Schallhorn 박사는 Malyugin 링을 후크 대신 사용하는 것에 대해 경고했다. “링은 렌즈가 위로 탈출하는 것을 막고 렌즈의 루프에 걸릴 수 있습니다.”라고 그녀는 말했다. 이 수술의 마무리로 Oliva 박사는 소작술로 결막의 이측 절개부를 닫는다. 그는 위쪽 절개부에 대해서는 자연적으로 봉합되기 때문에 결막을 닫아 줄 필요가 없다고 덧붙였다. Schallhorn 박사는 절개부의 내경이외경보다넓은것이중요하다고 설명했다. 이로써 깔때기 모양이 형성되어 렌즈를 제거할 때 그 모양이 변형된다. Schallhorn 박사는 곡선 절개의 꼭대기가 윤부의 뒤쪽 1mm 지점과 그 꼬리부가 윤부의 뒤쪽 2mm 지점에 위치하게 해 총 절개 길이가 8mm이되도록배치한다. 곡선절개를 낸 후 그녀는 투명한 각막으로 바로 터널을 돌리고 약 11mm의 넓이가 될때까지 상처의 내부를 벌린다. 일단 터널이 완성되면 전체 절개부를 열기전에 각막절개도를 이용해 중앙부를 만들고 통조림따개 절개를 시행해 전방을 유지해준다. 삼체형 IOL을 삽입한 후 이 수술의 마무리에서 Schallhorn 박사는 절개부가 자가 봉합될 수 있겠으나 8개의 봉합을 시행할 것이다. 그녀는 결막을 비크릴 봉합사(Ethicon, Bridgewater, New Jersey) 내지는 포셉 소작술로 닫는다. 초음파유화술에서 MSICS로 전환한 사례, 피해야할 경우 및 그 밖의 것들 앞서 설명했 듯 섬모체 소대가 약하거나 핵이 떨어질 위험이 있는 경우와 같이 초음파 유화술이 잘 되지 않을 때에 MSICS는 요긴하게 사용될 수 있는 기술이다. Schallhorn 박사는 이러한 전환은 쉬우면 마취를 해줌으로써 전환을 시작할 수 있다고 설명한다. 국소마취를 하고 있었다면 환자에게 block술을 시행하는 것이 좋다고 그녀는 설명했다. 그 후 안압이 떨어지는 것을 방지하기 위해 점탄성 물질을 눈에 넣어둔 후 주요 상처부를 봉합하고 현미경을 위로 움직인다. Oliva 박사는 2.2mm투명각막의 이측유화술절개부의아래뒤쪽으로 공막터널을만드는것이가능하다고 설명했으나이때중요한것은두개의 상처가합쳐지지않게하는것이다. MSICS를 피해야하는 사례들도 있다. Oliva 박사는 녹내장 수술을 받은 환자와 백내장 DSAEK과 같이 융합 수술이 필요한 경우 이 수술을 피해야한다고 설명했다. Schallhorn 박사는 광범위한 수정체 떨림이 있는 환자들 역시 그리 좋은 후보는 아니라고 설명했다. 일반적으로 Schallhorn 박사는 선진국에서도 수련과정과 진료 과정 상 “MSICS의 역할이 확실히 있다”고 믿는다고 말하였다. 그녀는 “의학적으로나 인구통계학적으로나 미국의 환자군이 매우 다양한 것은 다행입니다.” 라고 설명하였다. “최근 극도로 심한 경성 백내장을 동반한 이민자들이 확인되고 있으며 이들은 좋은 MSICS 의 후보자들입니다. 또한, 복합적인 동반질환을 앓고 있는 많은 환자들 역시 MSICS에 좋은 후보가 될 수 있습니다.”라고 그녀는 말하였다. EWAP References 1. Chen CK, et al. A survey of the current role of manual extracapsular cataract extraction. J Cataract Refract Surg . 2010;36:692–3. 2. Lynds R, et al. Supervised resident manual small-incision cataract surgery outcomes at large urban United States residency training program. J Cataract Refract Surg. 2018;44:34–38. Editors’ note: The physicians have no financial interests related to their comments. Contact information Chang: dceye@earthlink.net Oliva: moliva@cureblindness.org Schallhorn: jschallhorn@gmail.com Extracted nucleus following sphincterotomies, can-opener capsulotomy, and MSICS through a scleral pocket temporal incision. Incision closed with a single 10-0 nylon suture. Source (all): David Chang, MD MSICS and its place - from page 43