EyeWorld Korea March 2019 Issue

43 EWAP CATARACT / IOL March 2019 by Liz Hillman EyeWorld Senior Staff Writer A preoperative black lens with posterior synechiae, shallow anterior chamber in a 60-year-old patient with retinopathy of prematurity. 전문가들은 선진국에서도 소절개백내장수술이 일상 적인 치료와 수련과정에 서 고유의 역할이 있다는 것에 동의합니다. 수 정체 유화술이 수십년간 백내장 수술의 표준적 치료였던 반면 로우테크(low-tech) 수술인 소절개백내장수술(manual small incision cataract surgery, 이하 MSICS)은 특히 개발도상국과 같이 유화술을 쉽게 활용할 수 없는 환경에서 그 자체적인 분야를 개척하였다. 그러나 어떤 사람들은 미국과 같은 환경에서도 MSICS는 그 고유의 역할이 있다고 생각한다. David F. Chang, MD (clinical professor, University of California, San Francisco) 박사는 “저는 한 해에도 수차례 MSICS 를 일차적 수술로 선택합니다.” 라고 설명했다. “백내장이 매우 진행되었으며 초갈색백내장인 경우에 특히 수정체 떨림, 각막내피이상증 내지는 동공막과 홍채 유착증과 같은 합병증이 있는 경우 MSICS 가 초음파유화술보다 안전한 경우가 있습니다.” Julie Schallhorn, MD (assistant professor of ophthalmology, University of California)과 Matthew Oliva, MD (Medical Eye Center, Medford, Oregon) 박사는 백내장 수술에서 초음파유화술을 가장 흔하게 쓴다고 해도 MSICS를 레지던트 수련 과정에 포함시켜야된다고 생각한다. Oliva 박사는 “저는 레지던트가 자체봉합공막터널절개부(self- sealing scleral tunnel incision) 를 만들고 수정체핵을 직접 꺼내는 방법을 이해하는 것이 중요하다고 생각합니다.” 라고 말하였다. “이는 섬모체소대 병변이 있거나 초음파 유화술의 경과가 안 좋은 경우 꼭 필요한 기법입니다. 저는 한 달에도 여러번경성백내장내지는일반적이지 않은 백내장 환자에서 MSICS를 시행합니다. 매우 단단한 백내장의 경우 초음파유화술보다는 MSICS 를 이용하면 각막 내피세포를 훨씬 잘 다룰 수 있습니다.” Schallhorn 박사는 MSICS가 경성백내장에서요긴하게쓰일수있을 뿐만 아니라 전안부 수술의가 알아야 할 중요한 수술적 기술들과 융합할 수도 있다는 사실을 설명하였다. Schallhorn 박사는 “이러한 이유로 우리는 레지던트 일년차 때 첫 백내장 수술을 MSICS로 가르치기 시작했습니다. 우리는 레지던트 첫 해의 교육을 미세수술과 MSICS에 대한 집중적인 한 주간의 교육으로 시작합니다.”라고 설명했다. Chang 박사는 MSICS를 배울 때에약간의학습곡선이있기는하지만 이미 대절개백내장낭외적출술(Large Incision Manual Extracapsular Cataract Extraction)을 배운 수술의들에게는 크게 힘들지 않다고 말한다. 그는 “모든 사람의 외과적 치료 옵션에 대절개 ECCE가 포함되는 것이 이상적입니다.”라고 말하며 극심한 섬모체소대병변, 섬모체소대 해리가 있는 경우 혹은 수정체 후낭 파열이 추정되어 초음파 유화술에서 전환을 할 때에 얼마나 이 수술 기법이 요긴하게 쓰일 수 있는지에 대해 설명했다. “초음파 유화술에서 전환할 때 수술의는 초음파 유화술을 위한 절개 대신 그 위에 기존 방식대로 커다란 윤부 절개를 낼 수 있습니다.” 라고 덧붙였다. “눈이 부드러울 경우 MSICS에 필요한 커다란 공막 주머니 절개는 불가능 합니다.” 그러나, 대부분의 레지던트들은 현재 ECCE를 배우지 않고 있다. 1 예를 들어, Schallhorn 박사는 수련의 동안 MSICS만을 배웠으며 이 방법이 그녀가 시행할 수 있는 유일한 낭외 백내장 수술이라고 설명했다. Schallhorn 박사는 “이 두 수술법의주요한차이점은절개크기와 구조입니다. MSICS의 경우 자가 봉합이 가능한 정도의 크기로 공막 터널 곡선 절개를 냅니다.”라고 말하며 “핵을 꺼내는 과정에서 렌즈는 절개부 크기에 맞게 굽혀집니다. 고전적인 낭외수술의 경우 절개부는 더 앞쪽에 있으며 훨씬 크기가 커 안구가 낮은 안압에 장기간 노출되며 절개부를 닫기 위해서는 여러 번 봉합해주어야 합니다.” Lynds의 연구팀은 학습곡선에 대해 연구하기 위해 후향적 사례 연구를 시행해 Dallas 병원의 2 레지던트들의 MSICS 경과를 살펴보았다. 연구자들은 학습곡선이 상처부 형성과 가장 연관이 깊은 것으로 드러났으나 수술 과정은 전반적으로 안전하고 효과적이었다는 것을 확인했다. “비용이 적게 들고, 매우 단단한 핵도 제거할 수 있는 등 초음파유화술에 비해 몇 가지 장점이 있어 MSICS는 백내장 수술 분야에서 중요한 역할을 할 것입니다.” 라고 Lynds 연구팀은 기술하였다. MSICS 시행 방법 MSICS를 배우는 데에 있어 Oliva 박사의 첫번째 조언은 필요 시 수술에 참여할 수 있는 숙련된 MSICS 수술의와 함께하라는 것이다. 노출 및 확장이 잘되어 있으며 성숙 백내장이 있는 쉬운 케이스들에서 시작하고 배움의 초기 단기에서는 미세 동공, 느슨한 섬모체 소대 내지는 거짓비늘 환자를 피하도록해야한다. “배움을 시작하는 수술의들이 MSICS를 시행할 때에 맞닥뜨릴 수 있는 어려움 중 하나가 눈의 합병증이 상당히 심할 수 있다는 것입니다.”라고 Oliva 박사는 말하였다. 가령, 상처가 제대로 봉합되지 않으면 데스메막 박리 내지는 홍채의 외상으로 이어질 수 있다. 또 다른 조언으로는 상처 자체를 집는 것 보다 상처 가장자리의 바로 바깥쪽과 뒤쪽을 잡아 0.12 포셉으로 아래로 돌리는 것이다. 상처부의 경우, Chang 박사는 crescent blade를 사용해 8-mm 의 이측 공막 터널 절개를 만들어 각막의 앞쪽으로 절개해준다. 그는 MSICS와 젊은 안과수술의들에게 MSICS의 자리 MSICS and its place in the hands of young eye surgeons Continued on page 44