EyeWorld Korea March 2019 Issue

EWAP CATARACT / IOL 36 March 2019 수술 후 어긋난 toric IOL 을 어떻게 다룰 것이며 수 술 전에 예방할 수 있는 조 치들을 논해본다 T oric IOL이 최고의 효과를 보이기 위해서는 적절한 축 (axis)에 놓아져야 한다. 자주 인용되는 연구들의 내용을 보면, IOL 이 1도 밖에 어긋나지 않았는데 3.5% 의 잔여 실린더를 야기하고, 3도 정도 밖에 어긋나지 않았는데 10.5%의 잔여 실린더를 야기하며 30% 어긋날 경우 toric의 난시교정효과가 아예 없어져 버린다는 것이다. 1 그렇다면 toric IOL이 어긋날 사례는 어느 정도 되는가? Steven Safran, MD (New Jersey Surgery Center, Lawrenceville, New Jersey)는 "toric IOL이 5-10도 어긋나는 사례가 드물 지는 않습니다" 고 말했다. 그러므로, IOL이 어긋날 위험을 줄일 방법과 어긋남이 발생한 후 잔여 난시를 관리하는 방법을 간구하는 것이 중요하다고 보인다. 어긋난 toric IOL을 다루는 방법에 관한 의사들의 의견들은 조금씩 차이를 보였다. 특히 위험이 높은 환자가 있을까? Toric lens는 수술 후 몇 시간 이내로 원래의 위치에서 어긋날 수도 있으나 다른 환자들 보다 유난히 위험이 높은 안구가 있다고 Dr. Safran과 Brandon Baartman, MD (Vance Thompson Vision, Omaha, Nebraska)은 말했다. 위험이 높은 안구들을 술전에 미리 파악하게 되면 수술전략을 짜는데 도움이 되고 술후 번거로움을 덜게 되지요" 라고 Dr. Baartman 은 말하며, 안축장이 더 길고 white- to-white 거리가 먼 안구가 특히 16도 회전하는 Symfony toric lens (Johnson & Johnson Vision) 의 수술 사진. Mendez ring 으로 윤부에 marking했는데, 하나는 현재의 toric 마킹이 있는 곳이고 다른 하나는 16도 떨어진 곳에 marking되었다. 의도한 marking에 적절하게 연결되도록 각막은 완전히 건조된 상태이다. 출처: Brandon Baartman, MD Toric IOL이 어긋났다-어떻게 대처할 것인가? Toric IOL rotated—now what? by Liz Hillman EyeWorld Senior Staff Writer 고위험에놓여있다고덧붙였다. "이는 안구 내에 렌즈가 어긋날 수 있는 공간이 더 많기 때문입니다." Dr. Safran는 lens가 6-12 시각으로 놓여진 직난시 만큼이나 수정체낭이 더 큰 axial myope 환자들에서 toric lens가 어긋날 확률이 높아지는 것을 발견했다. 또한, 섬모체 소대가 건강할 수록 toric이 어긋날 확률이 높아진다고 하였다. "야구 선수가 홈플레이트 위에 슬라이딩 하는 것처럼 매트가 깔린 바닥에 미끄러지는 것을 상상해 봅시다. 느슨하게 깔린 매트 보다 바닥에 착 붙어있는 매트에서 더 잘 미끄러질 수 있을 것입니다. 이와 같은 논리입니다. 만약 수정체낭이 섬모체 소대 해리로 인해 단단하게 고정되어 있다면 인공수정체지지부(haptic) 주변에 덜 뭉치게(bunch up) 되겠지요" Dr. Safran이 덧붙였다. "수정체낭이 팽팽할 수록 섬모체 소대의 모양이 좋고 섬모체 소대가 느슨할 때보다 인공수정체지지 주변에 덜 뭉치게 됩니다. 이와 마찬가지로, 인공수정체지지부가 딱딱할 수록 lens가 어긋날 가능성이 높아집니다. 유연한 것보다 딱딱한 지지부와 딱딱한 수정체낭이 어긋날 가능성을 더 높이지요." 예방 조치 Toric IOL의 효과를 극대화하려면 애초부터 IOL을 정확한 축에 놓아야 한다. Dr. Barrtman은 수술 전에 환자를 바른 자세로 앉게 한 다음 6 시각 윤부에 마크를 하지만 안구 실린더의 true axis를 확인하기 위해 수술 중 수차분석계의 reticle에 좀 더 비중을 둘 것이라고 한다. 반면, Dr. Safran은 수술 중 수차분석계가 수술 전 측정 치에 견줄 만큼 정확하지 않다고 생각해 사용하지 않는다고 하였다. 최신 formula인 Barrett 및 Hill-RBF 와 더불어 안약을 점안하거나 안압을 체크하지 않은 상태의 안구에 수술 전 측정을 하는 것이 정확한 축을 알게 해준다고 하였다. 그는 slit lamp 에서 환자의 180축을 마킹하고 윤부 주위의 정보를 기록하며 수술 실의 LENSTAR((Haag-Streit, Koniz, Switzerland) 사진에 의존한다고 한다. Dr. Safran과 Dr. Baartman 은 toric 마크가 정확히 어디에 위치해 있는 지 알 수 있게 도와주는 스마트폰의 레벨링(levelling) 앱을 이용한다고 한다. 여러 IOL 안정성을 유지할 수 있게 도와주는 수술 절차들이 있다. 그 중 하나는 수정체낭 팽창고리(capsular tension ring, CTR)인데, Dr. Safran 은 근시안 직난시 환자의 경우 CTR을 적극적으로 활용한다고 하였다. "직난시의 경우 제 커트라인 값은 26.5mm 정도입니다" 고 Dr. Safran 은 말했다. "도난시인 경우, 20.5- 30mm의 큰 안구가 아닌 이상 CTR 에 연연하지 않는 편입니다. LRI로 교정이 쉽지 않고 교정해야 할 것이 유의미하게 큰 경우가 아닌 이상, 꽤 큰 안구의 낮은 직난시의 경우 toric 을 꺼리게 됩니다. 29-30mm 안구의 직난시 환자에서 Barrett formula 가 낮은 power의 toric을 선택하도록 한다면, LRI로 교정할 수 있는 난시를 굳이 렌즈가 어긋날 위험을 감당하면서까지 교정하기를 원치 않기 때문에 그것도 기피하는 편입니다. 반면, 만약 더 높은 power의 toric 을 필요로 한다면 그것을 사용할 것 같습니다." CTR을 삽입하는 방법 외에