EyeWorld Korea March 2019 Issue

34 EWAP CATARACT / IOL March 2019 않으면서 수정체낭의 적도를 따라 쉽게 배치된다. 이는 공막에 꿰매어 고정한다. 유전적 섬모체 소대 손시ㅏㅇ이 있는 환자의 경우 수정체낭절개술은 꽤 도전적인 처치 중 하나이기 때문에 Dr. Malyugin은 처음부터 주의 깊게 임한다고 한다. 그는 " 저는 홍채낭 당김기라는 특별한 hook를 사용합니다. 낭 가장자리 부분에는 별다른 압박을 주지 않고 hook의 가장자리 부분을 적도에 놓이게끔 하였습니다. 이로 인해 수정체낭절개술을 계속할 수 있었지요. 피질물질의 일부를 흡입한 다음 섬모체 소대 결함이 있는 부분으로 device를 주사해야 한다는 것을 유념하면서 변형된 CTR을 주사합니다. 낭에 주사하자 마자 fixation element를 전방 위에 재배치하기 위해 device 를 회전시켜야 했습니다. 그런 다음 섬모체 소대 고랑을 관통하여 꿰맸습니다. 잔여 피질 물질을 비우고 IOL을 수정체낭에 삽입하였습니다” 고 말했다. 안구에 triamcinolone 을 주사하면 전방의 유리체 물질 확인에 도움이 된다. 유리체 탈출증으로 확인되면, 유리체절제술이 필요해진다. Dr.Malyugin은 유리체에 수분이 생기지 않게 건성 (dry) 유리체절제술을 사용하고 후방에 재배치하기 위해 점탄물질 (viscoelastic)을 사용할 것을 제안했다. 그는 " 저는 CTR의 eyelet을 고정시키기 위해 9-0 polypropylene을 사용하는데, 주사기 안으로 약간 당겼다가 섬모체 소대 결함이 있는 쪽으로 device를 주사합니다" 고 하였다. “그 이유는 바로 일부 부위에 비교적 건강한 섬모체 소대가 남아있을 때 그 섬모체 소대를 보존하고 떼어내지 않도록 하기 위해서 입니다. 또한, 유리체가 탈출할 수 있기 때문에 CTR을 주사할 동안 수정체를 압박하지 않도록 유의하는 것 역시 중요합니다. 공막벽에 꿰맨 변형된 CTR의 경우에도 술자는 항상 유리체가 섬모체 소대 결함방향으로 스며나올 수 있음(seep through) 을 염두에 두고 과도한 수분을 금해야 합니다.” “할 수 있다면 가능한 늦게, 필요하다면 가능한 빨리 CTR을 삽입해야 합니다. 그 이유는 피질 물질이 적도를 눌러 잔류피질을 흡인(irrigation/aspiration)할 때 어려움을 겪을 수 있고 시간도 오래 걸리기 때문입니다" 고 Dr. Malyugin이 말했다. "애초에 전방원형수정체낭절개(CCC)시 아주 빨리 삽입하거나 수정체낭을 비울 때 삽입하는 것이 좋습니다. 전반 섬모체 소대 이완이 있는 안구의 경우, Malyugin CTR 과 Ahmed CTS와 같이 capsular tension segments (CTS)와 CTR을 병용하여 사용하시면 됩니다. 섬모체 소대 결핍이 있는 환자의 경우 수술 시간이 길어 짐은 물론이고 올바른 마취가 필요하며 환자와의 상담도 필요합니다. 마지막으로, 수술 도중 수정체낭이 온전하게 버텨줄 수 있을 지 장담하지 못하기 때문에 언제나 예비계획을 세워 두어야 합니다. 수술 도중에 예상치 못하게 계획이 바뀔 수도 있고 홍채나 공막에 꿰매야 할 때도 있기 때문에 저는 제 수술 보조에게 single- piece 뿐만 아니라 three-piece IOL 도 준비해 둘 것을 요청합니다.” EWAP Editors’ note: Dr. Malyugin has financial interests with Morcher (Stuttgart, Germany). Contact information Malyugin: boris.malyugin@gmail.com Views from Asia-Pacific CHEE Soon Phaik, MD Senior Consultant Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 chee.soon.phaik@singhealth.com.sg 섬 모체 소대가 약화되면 여러가지 어려움이 발생하기 때문에 섬모체 소대 손상된 부분과 손상 정도, 각막의 상태, 홍채 결함의 유무와 전낭 (anterior chamber, AC)의 유리체를 술전에 검사해야 합니다. 초음파 생체현미경(UBM) 검사는 홍채 뒤의 유리체 탈출을 감지하고 수정체의 크기와 반듯이 누웠을 때의 수정체의 위치를 보여줍니다. 수정체낭원형절개 크기와 위치, 수정체낭 팽창고리(capsular tension ring, CTR)의 크기와 고정 장치의 수, 유리체절제술 및 홍채 복원의 필요 유무 등은 수술을 계획하는 데 도움이 됩니다. 섬모체 소대 약화가 조금 진행되면 크기가 작거나 전위되지 않은(undisplaced) 수정체편위를 초래할 수 있습니다.. 섬모체 소대 약화의 원인은 섬모체 소대 손상이 정적(static), 즉, 외상인지 아니면 진행성(progressive) 즉, 거짓비늘 인지를 예측가능하게 해줍니다. 이로 인해 필요한 고정장치(fixation device)의 수를 미리 준비할 수 있게 됩니다.필자는 femtosecond laser-assisted capsulotomy를 선호하는 편이다. 몇 레이저들은 스캔된 수정체낭에 중심을 맞춰 전낭의 유리체를 절제할 수 있다. 심각한 섬모체 소대 손상에서 수동식의 수정체낭원형절개는 특히 어렵다. 각막 접근법에서 접근하기 위해 lens의 경첩부위가 시야에 들도록 면봉 끝(cotton tip)을 공막에 indent를 주면 27-G needle이 lens 를 절개하고 들어올리기 용이하게 한다. 양손으로 micrograsper를 사용하여 수정체낭원형절개를 마무리 할 수 있다. 수정체낭은 홍채 hook에 매달려있어 수정체낭이 지지를 받고 이후 수정체낭이 찢어질 때 대항견인(countertraction) 의 힘을 제공해준다. 가능한 수정체낭은 온전한 섬모체 소대 쪽에서부터 온전하지 않은 쪽으로 찢어야 한다. 수정체낭절개 후 홍채 후크를 수정체낭 후크로 교체하면 수정체적도를 지지할 수 있게 되며, 펨토초 수정체낭절개 시에 안전하기도 하다. 만약 유리체가 있다면 이 단계에서 50% diluted triamcinolone acetonide로 착색된 앞쪽의 유리체를 잘라내기 위해 유리체를 뒤쪽으로 잡아당기며 전방유지장치와 함께 single-port 유리체절제술을 진행하는 것이 적합하다. 섬모체 소대 손상이 심각한 경우, 유리체가 더욱 탈출하는 것을 막기 위해 필자는 조기에 CTR을 삽입하는 편이다. 피질이 갇히는 것을 방지하기 위해 CTR을 삽입하기 전 전낭과 피질 사이의 분리(cleavage)단면을 viscodissect한다. 수력분리술(hydrodissection)과 viscodissection은 수정체의 핵을 느슨하게 해줘 섬모체 소대가 받는 압박을 완화해준다. IOL을 중앙으로 지지해주는 힘을 얻기 위해 백내장 수술 후 한 두개의 수정체낭 팽장고리(CTR)를 삽입한다. 필자는 특히 녹내장 사례에서 중요하게 여기는, 결막을 대체하는(spare) Hoggman sclerocornea pocket 1 을 사용한다. 장치의 공막 봉합을 위해 9-0 polypropylene 혹은 7-0 polytetrafluoroethylene (고어텍스, 안과용의 오프라벨 사용)이 적합하다. 나중의 봉합은 suture snare technique으로 쉽게 수행할 수 있다. 2 변형된 CTR을 사용할 수는 있으나 기존의 CTR의 조작감이 좀 더 편하다. References 1. Hoffman RS, et al. Scleral fixation without conjunctival dissection. J Cataract Refract Surg . 2006 Nov;32(11):1907-12. 2. Chee SP, et al. Suture snare technique for scleral fixation of intraocular lenses and capsular tension devices. Br J Ophthalmol . 2018 Oct;102(10):1317-1319. Editors’ note: Dr. Chee is a speaker for various pharmaceutical and ophthalmic surgery device companies but has no financial interests related to her comments. Compensating for zonular - from page 33