EyeWorld Korea March 2019 Issue

33 EWAP CATARACT / IOL March 2019 전문가들은 섬모체 소 대 약화를 위한 수정체 낭 팽창고리 (capsular tension rings, CTR)장착 에 대해 설명한다 섬 모체 소대가 약화되고 수정체가 편위된 사례들의 경우 백내장 수술 집도의에 있어 IOL 삽입은 매우 어려워진다. 섬모체 소대의 결함의 정도를파악하는것이집도의로하여금 치료계획을 세우고 안정적으로 IOL을 삽입할 수 있도록 도와줄 것이다. Boris Malyugin, MD (S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russia)에 의하면, 백내장 수술에 있어 매우 어려운 증례라 할지라도 안전하고 믿을 만한 IOL 삽입을 위해 수정체낭의 굴곡과 안정성을 복원해주는 CTR 장착이 핵심 요소가 된다고 한다. 22번째 ESCRS Winter Meeting에서 Dr. Malyugin은 "섬모체 소대와 관련된 어려운 증례에 도움이 되기 때문에 우리 모두 CTR 을 좋아하죠" 라 언급한 바 있다. " 그러나 방사상 찢김(radial tear) 또는 후낭 파열과 같이 수정체낭이 온전한 상태가 아니라면 수정체낭의 결함을 증가시킬 우려 때문에 CTR을 사용하지 않습니다." CTR 시나리오 수정체가 편위 하는 주된 이유는 섬모체 소대의 섬유들이 약하기 때문이다. 섬모체 소대 결핍은 마판 증후군(Marfan syndrome), 바일-마르케사니 증후군(Weill- Marchesani syndrome), 호모시스틴뇨(homocystinuria), 선천성 홍채결손(congenital iris coloboma)과 같은 유전적 원인, 및 외상, 의원성 수술 요인, 안구 수술 과거력, 동반 안구질환 (거짓비늘 증후군, 망막색소변성, 근시, 녹내장)의 후천적 원인, 그리고 백내장의 일부 유형 (백녹내장, 팽창성 녹내장)과 같은 다양한 병인과 관련이 있다. 종래 CTR 장착의 적응증으로는 전반적인 섬모체 소대 약화(irido- phacodonesis, CCC 도중 전방의 starfold 생성), 90도를 넘지 않는 국소 섬모체 소대 결함(3시각), 그리고 IOL 삽입 후 발생하는 전방 수정체낭절개 타원화가 있다. “저는 three-piece 또는 single-piece IOL을 삽입한 후 CTR을 착용하여 전방 수정체절개 개방이 타원형이 되는지를 봅니다" Dr. Malyugin이 말했다. "다시 말해, 섬모체 소대가 제 역할을 충분히 다하지 못하고 있는 경우이며 수술을 성공적으로 마쳤다고 해도 수정체낭 적도를 따라 섬모체 소대에 미치는 팽창 (tension)을 재분배하기 위해 마지막 단계에서 CTR 장착을 고려하게 됩니다." 거짓비늘증후군이 있는 환자의 경우는 또 이야기가 달라진다. 이러한 증례에서 수정체핵을 제거하려 초음파 수정체 유화술 (phacoemulsification)을 매우 조심스럽게 실행해도 연약한 안구조직에 손상을 줄 수 있다고 한다. Dr. Malyugin은 매우 세심하게 진행한 백내장 수술에서 조차 안구 손상이 발생했다고 설명했다. " 거짓비늘증후군이 있는 안구에서 phaco를 실행할 경우 저는 수직 쪼개기(vertical chop)을 선호하고 가끔 수평 쪼개기(horizontal chop) 로 보완합니다. 한 특수한 상황에서 피질 흡입을 시작했는데 무심코 수정체낭을 흡입하고 있었고 제 ' 눈먼' 행동으로 인해서 의인성 섬모체 소대 결함을 야기했던 적이 있습니다. 이를 바로잡으려 점탄(viscoelastic) 물질을 수정체낭 안에 주입하고 원개결막(fornix)의 위치를 조정하여 수정체낭의 굴곡을 복원해야 했고 종래 CTR을 사용하여 수정체낭의 모양과 온전성을 복원했습니다.” 발생 가능한 문제점들 CTR은 toothless 집게를 이용하여 fish tail technique, strand assisted technique으로 수동적으로 삽입하거나 주사(injector)를 이용해 삽입할 수 있다. CTR 크기 선택은 white-to-white plus 1.0mm 를 사용해 측정한다. 살짝 큰 CTR이 필요한 근시안과 같이 여러 유형의 안구에 맞춰서 사용할 수 있는 크기로는 10 mm, 11 mm, 그리고 12 mm 가 있다. 정확한방법과적절한크기의 CTR 을 사용하여도 위치를 잡는 데 문제가 발생하고는 한다. 전방각에 한번 CTR 이 삽입된 후 각막환(arcus senilis) 이 넓거나 장비로 집기 쉽지 않다면, 특히 경험이 부족한 의사의 경우 한 번 잘못 잡은 위치를 되돌리기에 어려움을 겪는다. 이와 마찬가지로, 섬모체고랑에 삽입된 CTR 위치를 되돌리기 쉽지 않다. 다른 문제들로는 수정체낭/고랑의 혼합 고정, 흔하지는 않지만 삽입 도중 수정체낭이 파열하는 수가 있다. 동공이 작은 안구 역시 섬모체 소대약화와 관련이 있고 삽입이 힘들어지는데, CTR을 정확히 배치시키기가 어렵기 때문이다. 더욱이, 광범위한 섬모체 소대 결함이 수술의 마지막 수순에서 발견되어 수정체낭을 고정시키기 위해 공막 벽에 꿰매야 하는 상황이라면 CTR로 충분하지 않을 수도 있다. 개선을 위한 변형 “3시각을 초과하는 zonular dialysis 와 같은 복잡한 상황에서 변형된 CTR 은 수정체낭을 안정시켜줍니다" Dr. Malyugin이 덧붙였다. "수정체낭의 굴곡을 복원해 줄 뿐만 아니라 섬모체 소대도 대체시킬 수 있습니다." Malyugin CTR은 Cionni CTR 의 변형된 버전으로써, 수정체낭을 뚫는 위험을 방지하고, 홍채 당김기와 종래의 CTR이 완전하게 수정체낭을 안정시켜 주지 못할 경우의 심각한 섬모체 소대의 소대 해리 (Zonular dialysis, deciscence) 를 위해 고안되었다. 변형된 CTR 은 주사로 삽입되고 장치의 곡선 덕분에 수정체낭에 손상을 주거나 섬모체 소대 결함을 악화시키지 백내장 수술에서 섬모체 소대 약화에 대응하는 방법 Compensating for zonular weakness in cataract surgery by Stefanie Petrou Binder, MD EyeWorld Contributing Writer 큰 섬모체 소대 결함 출처: Boris Malyugin, MD Continued on page 34