EyeWorld Korea March 2019 Issue

31 EWAP CATARACT / IOL March 2019 by Lauren Lipuma EyeWorld Contributing Writer 각막부종으로 인해 흐릿해진 각막. 전방아래에 전방 축농 소견이 관찰된다. 출처: Mohammad Rafieetary, OD 안구에 위협적인 주 질병 을 구별하는 방법에 대해 논하는 전문가들 독 성전방증후군(Toxic anterior segment syndrome, TASS) 과 안내염은 백내장 수술 후 따르는 심각한 합병증이며 안내 (intraocular)구조에 손상을 주기 때문에 제대로 치료되지 않으면 실명을 일으킨다. 2018 2018 ASCRS•ASOA 연중 학회에서 강연한 망막 전문의는 이 두 질병의 증상이 유사하나 치료 방법은 상당히 다르기 때문에 백내장 수술 집도의는 이 두 합병증을 제대로 구별하여야 한다고 하였다. Ron Adelman, MD (director of the retina and macula service, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut)는 ‘Retina Essentials for Cataract and Refractive Surgery’ 심포지엄에서 TASS가 발생하는 일반적인 원인과 TASS를 안내염과 비교하는 방법들에 대해 강연했다. Dr. Adelman은 TASS를 유발하는 원인으로는 전안부 수술 도중이나 수술 직후 사용된 물질 외에도 원인이 다양하다고 하였는데, 평형염액(balanced salt solution) 과 같은 안구용액이 일반적인 원인이 되며, pH의 이상, 삼투압 변화, 이온 성분, epinephrine 또는 항생제 역시 반응을 일으킬 수 있다고 한다. 국소용 용액 역시 문제가 될 수 있다고 하였는데, 상피에 독성을 일으키는 방부제나안정제성분이전방과접촉할 시에 TASS를 유발한다고 하였다. Benzalkonium chloride(BAK) 와 같은 OVD의 방부제, bisulfate stabilizing agents, lidocaine의 methylparaben 역시 TASS 유발과 관련이 있다고 한다. Dr. Adelman은 눈에서 제대로 헹궈내지 않아 OVD가 남아있으면 멸균 도중 나쁜 성분들로 분해되거나세제혹은효소들이남아서 전방에 흘러가게 된다고 설명했다. 고압증기멸균기(autoclave) 의 고압은 이러한 물질들을 항상 비활성화 시킬 수는 없기 때문에 안구로부터 OVD가 완전히 씻겨 나가도록 하고 일회용 카눌라를 사용할 것을 당부했다. 현재는 1% methylparaben-free lidocaine이 가장 흔히 사용되는 국소 마취제이며 TASS를 유발하지 않는다고 한다. 항생제와 안구에 도포된 연고들도 독성을 보일 수 있으니 전방에 노출되지 않게 주의해야 한다고 말했다. 그는 “창상 구조가 치밀하지 못해 보호막을 이루지 못하고 물이 흘러 들어갈 수 있는 상처는 국소 용액을 전방으로 흘러 들어가게 하여 독성으로 인한 손상을 초래합니다” 라고 Dr. Adelman은 덧붙였다. 진단 Dr. Adelman은 안타깝게도 현재 TASS와 안내염을 100% 구별할 수 있는 방법이 없다고 하였으나 일부 기준을 세워서 진단을 내릴 수는 있다고 하였다. TASS 증상은 보통 수술 후 12시간에서 24시간 후 발생하지만 술후 안내염은 세균이 증식할 시간이 필요하기 때문에 보통 2일에서 7일안에 증상을 보인다고 하였다. TASS는 거의 통증이 없으며, 약 25%의 안내염 환자는 통증을 경험하지 않기 때문에 통증이 없다고 해서 안내염을 배제할 수는 없다고 Dr. Adelman은 덧붙였다. Dr. Adelman은 안내염의 전형적인 특징은 유리체염이며 유리체 배양은 항상 양성이어야 하고 TASS 배양은 늘 음성이여야 하며, 유리체가 투명해야 한다고 말했다. 의사들은 각막의 형태를 파악하여 이 두 질환을 구분할 수 있는데, TASS의 경우 윤부각막 부종이 흔히 발생하지만 안내염의 경우 부종은 그리 심각한 수준은 아니라고 하였다. Timothy Olsen, MD (Department of Ophthalmology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota)에의하면, 보통사례들은 연이어(clustered) 나타나기 때문에 안내염을 배제시키고 TASS으로 진단한 경우, 이와 같은 사례들이 또 있는 지 확인하여 보고 이와 같은 일이 되풀이되지 않도록 수술실의 모든 장비들을 꼼꼼히 점검하여 이상반응을 일으키는 근원을 찾아야 된다고 하였다. Steve Charles, MD (Charles Retina Institute, Germantown, Tennessee)는 재사용이 가능한 카눌라(cannula) 대신에 일회용 카눌라를 사용할 것을 권고했다. 재사용 카눌라의 내경 안에 머무른 잔여 OVD 물질이 그 다음 수술을 받는 환자에서 TASS를 유발한다고 하였다. 비용을 감당할 수 없는 의사들이 보기에는 쉽게 납득이 안 될 수 있으나 사실 카눌라를 멸균하고 재사용 하기위한 인건비가 들어가기 때문에 실상은 비용이 더 들게 된다고 Dr. Charles는 말했다. 그는 일회용 카눌라를 사용하게 되면 잔여 OVD가 남아있지 않아 전반적으로 보면 비용 절감 효과가 크다고 설명했다. 환자를 치료하기 Dr. Adelman에 의하면, 환자의 증상이 TASS 또는 안내염과 유사하다면 가장 먼저 취해야 할 중요한 조치는 감염을 없애는 것이라고 하였다. 안내염은 신속히 치료되지 않으면 망막을 손상시켜 시력에 치명적이기 때문에 환자가 이미 안내염을 지니고 있다고 가정하고 감염을 신속히 치료하는 독성전방증후군(TASS)과 안내염의 비교 Distinguishing TASS from endophthalmitis Continued on page 32