EyeWorld Korea March 2019 Issue

30 September 2017 March 2019 EWAP SECONDARY FEATURE Teichman은 다시 각막형태검사를 하고 3개월 후 생체계측을 진행한다. "익상편이 클수록 난시가 더욱 유발되고 각막이 정상화 되는데 더 오래 걸린다는 근거가 있습니다. 만약 여전히 확신이 서지 않는다면 저는 측정을 반복하고 측정치가 안정에 이르러야 백내장 수술을 진행합니다" 그가 첨언했다. ABMD 및 Salzmann’s nodules 치료에 앞서 ABMD를 찾아내는 것이 중요할 것이다. “우리 의사들 모두가 환자의 각막을 보고 치료해야 할 백내장을 살피곤 하지만 좀 더 자세히 보면 가끔 미묘한 ABMD를 발견할 수 있습니다" 라고 Dr. Kieval이 말했다. 역반사조명법(retroillumination)을 사용하거나 red-free filter를 사용해 미묘한 질병을 찾아낼 수 있다고 한다. 각막형태검사도 도움이 된다고 덧붙였다. "각막형태검사에서 미묘하게 불규칙한 부분들이 보일 수 있으며 항상 ring image를 살펴야 합니다" Dr. Teichman이 말했다. Negative fluorescein staining을 사용할 수 있으며 집도의는 각막의 상부 3 분의 1에서 눈물막이 부채꼴 모양의 선(scalloped line)으로 얇아지는 Shahinian'sign을 살펴야 한다고 설명했다.. 각막의 중심부나 중심부에서 주변부(mid-peripheral)까지 불규칙한 부분이 있다면 환자는 표층각막절제술(superficial keratectomy)로 혜택을 볼 수 있으며 3개월 후 각막형태검사와 biometry를 진행하게 된다고 Dr. Teichman이 말했다. “익상편의 경우와 마찬가지로, 최대 시력 회복을 위해 YAG와 또다른 PTK를 진행하는 것이 드문 경우는 아닙니다" Dr. Hardten이 보태었다. 더이상 변화가 없고 백내장이 주된 문제라면 그는 백내장 수술을 선호한다. 그는 "시력이 필요하게 되면 PTK는 나중에라도 할 수 있습니다" 라고 첨언했다. “ABMD 또는 Salzmann’s noduls을 제거해야 할 필요는 없습니다" Dr. Goldman이 의견을 보탰다. "만약 치료해야 한다면 백내장 수술 전에 치료가 되어야 하겠지요. ABMD 치료를 위해 외래에서 각막의 표면을 찰과(scraping) 하고 Salzmann’s nodule은 OR 에서 수술적 치료를 하게 됩니다. 대부분의 이러한 사례들의 경우, nodule의 가장자리 부분을 깎아낸 (undermine) 후 벗겨내면 됩니다... Nodule을 덮고 있는 상피의 부분을 긁어 내고 beaver blade를 사용하거나이와유사한도구로병변의 가장자리를 조금씩 다듬어나가려면 가장자리 부분을 잡고 각막으로부터 nodule을 벗겨내도록 저는 훈련을 받았지요." Dr. Teichman은 Salzmann’s nodules에 대한 또다른 유용한 팁을 공유해주었다. "또 다른 중요한 요소는 기저 병인을 찾아내는 것입니다. 대부분 간과하고 지나쳐버리는 부분이 바로 마이봄샘 질환의 낮은 수준의 만성염증과 건성안입니다. 기저 병변을 해결하지 않고 단순히 nodule만 제거하게 되면 재발이 흔히 발생하지요" 그가 덧붙였다. 또한 집도의는 환자의 목표시력과 병변의 크기도 고려해야 한다고 했다. 환자가 백내장 수술이후 안경을 착용하는 것에 대해서 만족하고, 병변의 크기가 작다면 Dr. Goldman 은 기저 병변을 건드리지 않는 편이라고 한다. Dr. Kieval은 병변을 치료하지 않아도 될 상황도 언급했다. " 환자가 다른 안구질환이나 신경학적 질병 때문에 시력저하가 예상되면 기저병변을 치료하지 않고 놔두는 것이 더 합리적이고 보다 권장되는 방법이라고 생각합니다" 고 권고했다. Toric lens는? 안구표면 질환이 있는 환자의 경우 toric IOL에 적합하지 않다. “익상편이 있고 백내장 치료를 받는 환자에서 toric lens를 고려하지 않습니다. 익상편 치료를 먼저 권유한 후 toric lens가 과연 필요한 지 판단할 것입니다" Dr. Goldman이 말했다. "Toric lens를 착용하고 있는 환자 중 수술 전에 치료가 되지 않은 ABMD나 익상편으로 인해 refractive surprise가 발생한 수 많은 환자들을 코팅해주고 시력을 개선해주며 상피를 보호해줍니다" 고 하였다. 2. 익상편 제거를 위해 아래쪽 테논 (tenon)박리를 고려한다. Dr. Kieval은 테논 박리와 함께 각막 자가이식 및 익상편 재발인 경우 mitomycin-C(MMC) 사용을 권유하였다. Dr. Teichman은 또한 과거 각막 자가이식을 받았던 경우에 한정하여 빈번한 재발의 경우에도 MMC를 사용한다. 3. Tooke Corneal Knife를 사용한다. “너무 깊숙히 파고들어 가지 않은 병변을 제거하게 해주고 기저 흉터들을 잘 제거할 수 있게 해주는 것 같습니다”고 Dr. Teichman은 말했다. 4. 자신에게 가장 잘 맞는 피브린글루 (fibrin glue) 찾기. “저는 모든 사례에 각막 자가이식을 한 후 고정시키기 위해 피브린글루 (fibrin glue)를 사용합니다" 고 Dr. Teichman은 말했다. "익상편 수술에서 Tesseel[Baxter Health, Deerfield, Illinois]이 가장 우수한 접착 효과가 있음을 입증한 연구가 있으며 제가 경험한 바도 그렇습니다"고 그가 말했다. 5. 병변을 치료한 후 인내심을 갖자. “백내장 수술에 있어 신뢰할 만한 안정적인 상태가 되기 위해 때로는 수 개월이 걸리기도 합니다”고 Dr. Kieval이 덧붙였다. EWAP Editors’ note: The physicians have no financial interests related to their comments. Contact information Goldman: david@goldmaneye.com Hardten: drhardten@mneye.com Kieval: jkieval@lexeye.com Teichman: josh.teichman@gmail.com 치료 전의 각 막의 모양, 퇴행, 또는 병변을 살피는 것이 술후 잠재적 결과를 극대화 하기 위해 매우 중요하다. 보았고, phaco 이후 그런 불규칙한 부분들을 제거받은 환자도 본 적이 있습니다. 이러한 환자들의 경우 안타깝게굴절이동(shift)이발생하게 됩니다" 라고 Dr. Kieval이 말했다. 이러한 이유 때문에, 그는 치료 전의 각막의 모양, 퇴행, 또는 병변을 살피는 것이 술후 잠재적 결과를 극대화 하기 위해 매우 중요하다고 하였다. 수술을 위한 팁 의사들은 인터뷰를 통해 익상편, ABMD, Salzmann’s nodule을 좀 더 잘 다루기 위한 몇 가지 유용한 팁을 공유해주었다. 1. Goniosol을 사용한다. Dr. Hardten은 “Gonisol이 각막을 Treatment plan - from page 29