EyeWorld Korea March 2019 Issue

26 September 2017 March 2019 EWAP SECONDARY FEATURE Views from Asia-Pacific Chul Young CHOI, MD Professor, Department of Ophthalmology, Kangbuk Samsung Hospital Sungkyunkwan University, School of Medicine 29 Saemunan-ro, Jongno-gu, Seoul, South Korea Cychoi501@skku.edu 안구표면에 우선 합니다" 고 그녀가 말했다. "눈물막의 건강, 지질층의 향상, 항염증 안약이나 자가 혈청을 처방해드리는 등, 우리가 할 수 있는 모든 것을 다 합니다" 만약 환자분들의 안구표면 문제가 시급한 시점에 도달하면 더이상 환자분들이 독이 되는 안약을 계속 점안 하시도록 두고 볼 수 없기 때문에 동료 녹내장 전문의들과 논의하여 수술 중재술을 고려합니다. 이러한 경우가 바로 수술의 문턱이 낮아지는 경우이지요" 라 Dr. Farid가 말했다. Dr. Sarkisian 은 레이저 안구표면 문제들을 예방해주고 조직에 손상을 주지 않는 Selective laser trabeculoplasty (SLT)를 일차 요법으로 권장하고 있다. 그는 약물요법 이전에 SLT를 권하는 수 많은 의사들 중 하나라고 하였다. “중등에서 중증의 녹내장을 지닌 환자들은 안압을 다스리기 위해 단순히 레이저 섬유주성형술 이외에도 예외없이 다른 요법들을 필요로 하게 될 것이나 술후 환자가 서너 개가 아닌 한두개의 안약만을 점안하게 된다면 이것은 큰 발전입니다" 고 첨언했다. 녹내장 안약으로 인한 안구표면 질환을 치료하려면 약물을 줄이면 된다고 Dr. Sarkisian이 말을 보탰다. “”MIGS가 보편화 되어있는 시대에서 이는 합리적이지요" Dr. Sarkisian이 말했다. MIGS가 최소침습 수술이라 위험부담은 적지만 그만큼 효과도 적다고 말하며, Dr. Sarkisian은 서방형 약물(sustained release medication) 점안과 MIGS 을 병용하게 된다면, 이러한 약물은 안구표면에 오래 달라붙기 때문에, 녹내장 치료의 대한 획기적인 변화가 될 것이라고 주장했다. "건성안과 녹내장에서의 안구표면 질환에 대해 이러한 의견들을 나눌 수 있다는 것이 흥미진진 합니다" 고 덧붙였다. 만약 환자가 기존 처방 약품들 중 일부 또는 전부를 포기할 수 없다면 Dr. Sarkisian은 안과의사들이 단순히 인공눈물을 처방하는 것 보다 좀 더 적극적인 방법을 찾아 나서야 한다고 했다. 눈물점 마개(punctual plug), 항 염증제와 더 많은 방법들이 필요하다. 녹내장 전문의가 환자에게 건성안 관리를 권유하려 한다면 이 문제만을 단독으로 다룰 수 있게 따로 내원 계획을 세우는 것도 나쁘지 않다고 하였다. "시간을 조금 더 투자해서 장기전략으로 가는 것, 내원 계획을 세워서 이러한 문제를 단독으로 다루는 것이 좋은 방법이라고 생각됩니다. 저는 환자에게 이 문제의 중요성을 말씀드릴 것 같습니다" 고 그가 덧붙였다. "대개 저는 이런 환자분들을 저의 검안사 (optometrist) 에게 의뢰하는 편이고 만약 상태가 심각하다면 각막 전문의에게 의뢰합니다" 고 하였다. Dr. Djalilian 은 모든 녹내장 전문의에 있어서 이상적인 치료 접근방법은 환자의 안구표면 질환을 체크하고 치료가 불가능한 단계로의 질병의 진행을 늦추는 것이나 이는 시간이 많이 소요되고 그다지 현실적인 방법은 아님을 인정했다. "제가 전달하고자 하는 참 뜻은 바로 만성 녹내장 안약이 단순히 환자가 불편한 증상을 느끼는 정도에 미치지 않고 시력에 치명적인 영향을 초래하는 안구표면 질환을 야기하거나 악화시킬 수 있으니 주의하자는 것입니다. 이러한 내용들에 주의하고 일찍 예방하면 장기결과에 큰 차이를 줄 수 있으니까요" 고 Dr. Djalilian이 말했다. EWAP Reference 1. Baudouin C, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res . 2010;29:312–34. Editors’ note: Dr. Sarkisian has financial interests with Allergan (Dublin, Ireland), Beaver- Visitec International (Waltham, Massachusetts), Alcon (Fort Worth, Texas), Glaukos (San Clemente, California), Katena (Denville, New Jersey), New World Medical (Rancho Cucamonga, California), Omeros (Seattle), Santen (Osaka, Japan), and Sight Sciences (Menlo Park, California). Dr. Farid has financial interests with Allergan, Shire (Lexington, Massachusetts), Johnson & Johnson Vision (Santa Ana, California), CorneaGen (Seattle), and Bio-Tissue (Miami). Dr. Djalilian has no financial interests related to his comments. Contact information Djalilian: adjalili@uic.edu Farid: mfarid@uci.edu Sarkisian: Steven-Sarkisian@dmei.org 안 구표면 질환은 녹내장약 투약으로도 종종 유발되며, 질환의 특성이 만성적이며, 안구건조증과 같은 다른 안구표면 질환과도 공존하며, 노화라는 위험요소 등으로 인해 그 치료가 쉽지 않습니다. 이는 틀림없이 의인성 질환으로 간주 될 수 있을 겁입니다. BAK(0.004~0.02%함유), polyquad, purite, sofZia, EDTA, 그리고 chlorhexidine와 같이 보존제의 형태로 점안액에 포함되어 있는 "독소"를 평생동안 투약하면 안구표면에 심각한 부작용을 줄 수 있다는 것을 잘 알려져 있습니다. 좀 더 구체적으로는, 직접적인 신경독성과 염증유발 효과(pro- inflammatory effect)를 보일 뿐 아니라 각막 및 윤부 상피세포의 MUC1과 MUC16의 감소를 야기합니다. 더 나아가서, 이러한 독성들에 장기간 노출되면 각막, 결막, 마이봄샘과 눈꺼풀에 손상을 주어 악순환이 반복됩니다. 이는 최근 새로이 각광받고 있는 무방부제 녹내장 투약 및 안구 표면 질환을 예방하기 위한 최소침습 녹내장수술(MIGS)의 등장과고 관련이 있습니다. 복잡하고 진행성의 안구 표면 질환은 세균성 혹은 바이러스성 결막염 및 filtering 또는 implant 수술의 나쁜 예후와도 관련이 있습니다. 저는 진행된 안구 표면 손상의 경우 인공눈물의 효능이 한정적이기 때문에 환자에게 만성 눈물결핍이 있다면 눈물점 마개(punctual plug) 사용을 많이 권장합니다. 안구 표면에서 건강한 정상적인 눈물 용량(healthy natural tear volume) 을 복원해주는 것이 병존하는 의인성 안구건조증의 근본적인 치료라 할 수 있겠습니다. 하지만 눈물점 폐쇄 전, 치료효과를 극대화하기 위해 안구표면의 염증을 다스리는 것을 고려해 보아야 합니다. 요약하면, 의사들은 치료 효과를 오래 유지시키고 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해 항상 녹내장 환자의 안구표면의 상태를 확인해야 합니다. Editors’ note: Dr. Choi declared no relevant financial interests. Managing ocular – from page 25