EyeWorld Korea March 2019 Issue

24 September 2017 March 2019 EWAP SECONDARY FEATURE 유형의 환자분들에게는 굴절 결과값 보다도 눈의 편안함과 시력의 질을 더 중요합니다. 그렇기 때문에 목표는 상처가 잘 아물고 눈이 편안하도록 하는 것이지요" 그녀가 덧붙였다. Dr. Jacob은 측정치가 불확실할 때는 술후 원시유발보다는 술후 근시가 되도록 더 높은 power의 IOL을 선택하는 편이 항상 좋다고 하였다. Dr. Daluvoy 와 Dr. Jacobs 는 대부분의 경우 술후 국소 NSAID 를 사용하지 않는다고 하였다. Dr. Daluvoy는 만일 CME가 생기면 사용하겠지만 그럴 경우 안구표면을 면밀히 살핀다고 하였다. 반면 Dr. Jacob은 후낭 파열(broken capsule) 혹은 당뇨병 황반부종 또는 반대안의 술후 CME의 병력과 같이 특정 적응증이 있지 않는 이상, 국소 NSAID 사용을 반대하고 있다. Dr. Jacobs 은 국소 NSAID 사용으로 각막융해가 우려된다고 하였다. 그녀는 “이러한 환자분들의 경우 각막융해가 빨리 진행할 수 있으며, 환자에 이미 존재하고 있는 다른 증상들이 융해의 증상을 가려 버리기 때문에 환자는 이러한 증상들을 호소하지 않을 수 있습니다” 고 말했다. 이러한 사례들에 있어 프리미엄 렌즈를 고를 때 술자는 주의를 기울여야 한다고 하였다. Dr. Daluvoy는 이식편대숙주병 환자의 안구표면의 좋지 않기 때문에 EDOF 렌즈를 사용하지 않을 것이라면서, 경미한 사례인 경우, 그것도 측정치들이 일관되고 안정적일 때 toric IOL 만을 선택할 것이라고 강조했다. Dr. Jacobs는 multifocal IOL 이 좋은 방법은 아니라고 생각하고 있으며, 환자의 이식편대숙주병과 안구표면이 수 년 동안 안정적인 상태를 유지하고 공막렌즈가 필요 없게 되면 toric IOL 만을 선택할 것이라고 하였다. 그녀는공막렌즈가안구표면을 향상시킬 수 있으며, “이는 단순히 술전잠시시행하는방법이아니라 술후에도 지속적인 치료 방법 (indefinite intervention)이 될 수 있습니다” 고 덧붙였다. 소프트 렌즈도 만성 이식편대숙주병 환자 에서 착용감, 시력, 안구표면에서 좋은 결과를 보인 바 있다고 Dr. Jacob이 말했다. 그녀는 "안구표면 질환으로 인해 공막렌즈를 착용하고 있는 환자들은 toric IOL을 시술 받으면 안됩니다" 고 말했다. 공막렌즈와 toric IOL 을 병용할 경우, 추후 안경을 이용한 난시 교정이 필요할 수 있을 것이라고 하였다. Toric IOL 의 난시를 교정하기위해 공막렌즈를 다시 피팅 (refit) 할 수 있으나 이는 환자와 의사(contact lens fitter) 모두에게 불편한 일이라고 하였다. 시나리오 3: 윤부 줄기세포 결핍을 동반하는 중증에서 고도의 근시안 세번째 시나리오는 나이가 어리고 윤부 줄기세포 결핍증을 지녔으며 소프트렌즈를 착용하는 중등도에서 고도의근시안환자들의경우안구표면 개선을 위해 어떠한 요법을 사용할 수 있을 것인가 이다. Dr. Jacobs 는 대부분의 윤부 줄기세포 결핍증은 저용량의 soft 스테로이드 처방, 렌즈/용액 문제의 개선을 통해 해결을 볼 수 있을 것이고 그리고 시간이 지남에 따라 차차 개선될 것이라고 말한다. 그녀는 "일부 환자들은 렌즈 착용과 관리 요법을 변경해서다시콘택트렌즈를착용할수 있게 됩니다"고 말하며, 눈물점폐쇄가 도움이 된다고 덧붙였다. Dr. Daluvoy 는 만약 어떤 부위가 중심시력에 영향을 준다면 그녀는 그 부분을 제거하고 양막이식을 한다고 하였다. 경미한 소견이 있을 경우에도, 경구 doxycyline, 국소 스테로이드 및 무방부제 인공눈물 등으로 공격적으로 치료한다고 하며, Dr. Daluvoy는 serum tear를 적극 권장했다. 굴절교정술을 진행하기에 앞서 환자가 1년동안 증상을 보이지 않기를 바라기 때문에 그녀는 LASIK 전에 윤부 줄기세포 결핍에서 나타나는 염색이 완전히 소실될 때까지 기다리겠다는 입장이다. 그녀는 주변부에서늦게나타나는매우경미한 잔여 염색만이 허용 가능하다고 덧붙였다. Dr. Jeng는 환자가 콘택트렌즈 착용으로 인해 줄기세포 결핍증을 보이는 것이라면 콘택트렌즈를 착용하지 말아야 하며 굴절교정술이 좋은 옵션이 될 것이라고 강조했다. 굴절교정술에 앞서 환자의 상태가 안정기에 접어들 때까지 기다리는 것이 중요하다고 설명하였다. 그는 상피를 깎아내지 않아도 되는 LASIK 이 더 나은 옵션이 될 수 있겠다는 의견이다. 시나리오 4: 중증의 안구건조증 환자 그래서, 수술은 필요한데 안구건조로 인해 최선의 결과가 보장되지 않는 중증의 안구건조증 환자에게 안과의사들은 어떻게 설명하고 있을까? EyeWorld 는 좋은 팁이 있는 지 물었다. Dr. Jeng 은 환자의 안구건조증 상태가 얼마나 다른 지에 따라 각 시나리오의 대처 방법이 달라질 것이라고 하였다. "안구건조증이 있으며, 이로 인한 안구표면의 변화로 인해 시력이 저하되었다면 이들은 수술에 적합하지 않은 환자들입니다" 고 말했다. Dr. Jeng 는 환자의 상태를 최대한 호전 시킬 수 있도록 전력을 다할 것이지만 그래도 부족하다면 공막렌즈가 필요할 수도 있다고 덧붙였다. 만약 Dr. Jeng이 보기에 공막렌즈 없이도 환자의 안구표면이 수술하기 적합하다고 판단되면, 수술 직후의 시력이 생각보다 좋지 않을 수도 있다고 환자에게 설명하며, 치료 계획을 계속 잘 따라야 한다고 강조한다고 하였다. Dr. Jacobs는 술후 환자의 시력이 안경으로 완전히 교정 가능한 상태로, 환자가 수술 이후 각막 상태가 온전히 회복하는 것이 최종 목표라고 하였다. 그녀는 "백내장 수술을 앞둔 중증의 안구표면 질환을 지닌 환자의 경우 그저 안경으로부터 해방되는 정도가 그들이 갖는 합리적인 기대치는 아닐 것입니다. 환자들은 프리미엄 IOL에 대한 정보를 수 없이 많이 알아보았거나 그들의 지인 또는 직원들로부터 그런 정보에 대해 익히 들어왔을 것이지요. 그래도 왜 이런 최첨단 시력교정술이 적합하지 않은 지, 그리고 뜻밖의 예상치 못한 결과를 야기할 수도 있음을 잘 설명드릴 수 있으면 제일 좋지요" 고 말했다. Dr. Daluvoy 는 "처음부터 잘못된 숫자를 대입하면 당연히 잘못된 결과가 나오게 되지요" 그녀는 수학공식을 예로 들어 환자에게 설명한다고 하였다. 하루 빨리 백내장을 치료하거나 LASIK 시술을 받아서 시력이 좋아졌으면 하고 환자가 바라고 있다면, 그들 입장에서는 수술을 기다리는 것이 여간 짜증나는 일이 아니겠지요. " 하지만, “제 자신이나 제 가족이라도 그렇게 할 것이며, 수술로 치료될 수 잇는 부분이 있다면 당연히 그렇게 해드릴 것이라고 말씀드리곤 합니다” 고 그녀가 덧붙였다. "대부분의 환자들은 자신의 안구표면에 문제가 있다는 것을 알기 때문에 자세히 설명 드리면 대부분 이해하시지만, 별다른 불편함을 못 느끼는데 왜 안구표면이 시력에 영향을 주는 지 아무래도 이해하지 못하시는 환자분들이 계실 때에는 조금 어렵지요." EWAP Editors’ note: Drs. Daluvoy and Jeng have no financial interests related to their comments. Dr. Jacobs was an employee of BostonSight in 2018. Contact information Daluvoy: melissa.daluvoy@duke.edu Jacobs: Deborah_Jacobs@MEEI.HARVARD.EDU Jeng: BJeng@som.umaryland.edu Challenging dry – from page 23