EyeWorld Korea March 2019 Issue

September 2018 EWAP FEATURE SECONDARY March 019 23 Views from Asia-Pacific 프 리미엄 IOL기술의 정밀도를 강조하는 현 시대에서 백내장과 굴절교정술 의사는 안구표면이 시력 결과에 미치는 영향을 더이상 외면할 수만은 없습니다. 백내장과 굴절 수술에 있어 안구표면 관리를 위한 가이드로서 2017년 APCRS Principles of Preferred Practice 이 발표되었습니다. 눈물막은 전체 안구 굴절력의 3분의 2를 차지하며, 어떤 안구 표면 보다도 가장 큰 optical power를 보입니다. 1 안구건조증 및 안구표면 질환과 관련된 불규칙한 눈물막은 백내장과 굴절수술에 다음과 같은 두가지 방법으로 영향을 주게 됩니다: 부정확한 술전 측정치로 인한 IOL 계산착오, 그리고 고위수차로 인한 인한 수술 후 시력 저하가 발생합니다. 2 다음의 네가지 시나리오는 어려운 안구건조증 사례의 관리에 초점을 맞추고 있습니다. 시나리오 1 – 중증의 아토피성 각결막염을 동반한 진행성 원추각막 중증의 아토피 각결막염을 동반한 진행성 원추각막 환자에서는 술후 각막 혼탁과 그에 따라 각막흉터 발생율이 높아지기 때문에, crosslinking을 하기 전에 염증을 줄이고 안구 표면을 최적의 상태로 끌어 올리는 것이 중요합니다. 중증의 아토피성 안구 질환의 경우 무방부제 국소 스테로이드, 비만세포 안정제(mast cell stabilizer), cyclosporine A 점안제를 사용하면 알레르기와 염증을 줄일 수 있습니다. 만일 국소 치료제가 잘 듣지 않으면 경구 스테로이드를 추가할 수도 있습니다. 아토피성 습진의 경우 주의를 기울일 필요가 있습니다: crosslinking 시행 전 헤르페스성 안구 질환은 진단에서 반드시 제외되어야 합니다. 시나리오2 및 4 – 중증 안구건조증/안건조증과 관련된 중증의 이식편대숙주병 (그림1) 중증의 이식편대숙주병 관련 안구건조증 환자의 경우 인공눈물로 증상이 완화되기는 어렵습니다. 다른 치료 방법으로는 cyclosporine 점안제, 콘택트렌즈 (소프트렌즈 및 공막렌즈), 국소 스테로이드, 국소 tacrolimus, 그리고 자가 혈청 눈물이 있습니다. 눈물점 폐쇄 치료는 염증 cytokines을 많이 보유한 눈물의 증가된 머무르는 시간(retention time)이 염증을 악화시키기 때문에 해당 치료 방법에 대해서는 의견이 분분합니다. 백내장 수술 전 안구표면을 최상의 상태로 끌어올리는 것이 중요합니다. 3 공존하는 마이봄선 질환도 백내장 수술을 하기 전에 치료해야 합니다. 4 Epitropoulos et al.은 눈물막의 고삼투압농도와 전면각막난시 및 K값에서의 더 많은 유의미한 변동성과 연관이 있기 때문에 IOL power 측정치에 유의미한 차이를 야기한다는 결과를 보고한 바 있습니다. 5 그러므로 이러한 환자들은 부정확한 IOL 측정치와 retinal image quality의 저하로 인한 Adj. Assoc. Prof. LIM Li, MBBS, MMed(Ophth), FRCS(Ed), FAMS(S’pore) Senior Consultant, Corneal and External Eye Disease Service Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapre 168751 lim.li@singhealth.com.sg 그림 1. 동종(allogenic) 골수 이식 후 만성 이식편대숙주 질병에서 이차적인 intrapalpebral 점상상처를 동반한 중증의 건성안. Source: Lim Li, MBBS, MMed(Ophth), FRCS(Ed), FAMS(S’pore) 시력저하 때문에 multifocal IOL 삽입에서 제외되어야 합니다. 이와 마찬가지로, 각막곡률측정치의 부정확성 때문에 toric IOL역시 금해야 합니다. 시나리오3 – 윤부 줄기세포 결핍을 동반하는 중등에서 고도의 근시안 콘택트렌즈로 인한 윤부 줄기세포 결핍은 유의미한 합병증이며 콘택트렌즈 착용이 윤부 줄기세포를 더욱 손상시키기 때문에 환자들은 영구적으로 컨택트렌즈를 착용하지 말아야 합니다. 치료 방법으로는 인공눈물, 국소 스테로이드, 보다 심각한 사례의 경우 양막이식이나 각막이식이 요구됩니다. 레이저 시력교정은 안구표면이 안정적이고 각막 중심이 맑은(clear) 경미한 사례의 경우에만 사용할 수 있습니다. 상피를 깎아내지 않아도 되기 때문에 표면 절제술 보다 LASIK이 좀 더 선호되는 치료법입니다. References 1. Tutt R, et al. Optical and visual impact of tear break-up in human eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci.  2000 Dec;41(13):4117-23. 2. Montes Mico R. Role of the tear film in the optical quality of the human eye. J Cataract Refract Surg . 2007 Sep;33(9):1631-5. 3. Balaram M, Dana MR. Phacoemulsification in patients after allogenic bone marrow transplantation. Ophthalmol. 2001;108(9): 1682-1687. 4. Peral A, et al. Importance of lid hygiene before ocular surgery: qualitative and quantitative analysis of eyelid and conjunctiva microbiota. Eye and Contact Lens. 2016;42(6):366-370. 5. Epitropoulos AT, et al. Effect of tear osmolarity on repeatability of keratometry in cataract surgery planning. J Cat Refract Surg. 2015; 41:1672-77 Editors’ note: Dr. Lim declared no relevant financial interests. Dr. Jeng은 이와 같은 환자들이 공막렌즈로 효과를 볼 수 것이라고 했다. 그는 술자가 각막도수측정 (Keratometry)와 IOL 생체계측에 있어서는 할 수 있는 전력을 다해야 한다고 덧붙였다. 이러한 환자들의 경우 대부분은 공막렌즈를 착용하게 될 것이고, 백내장 수술 이후에도 대부분 공막렌즈를 착용하게된다. " 이러한 이유로 이미 환자가 안구표면 치료를 위해 공막렌즈를 착용하고 있다면, 굳이 toric IOL 삽입 등으로 더 나은 결과를 얻을 수 있을지 장담할 수 없기 때문에 이러한 것들은 추천 드리지 않습니다" 고 의견을 보탰다. 이러한 사례들은 일반적인 안구건조 치료에 비해 매우 다루기 힘들다고 Dr. Daluvoy 는 말한다. 그런 환자들은 이미 무방부제 인공눈물, punctal plug, cyclosporine등을 이미 사용하고 있다. "저는 이러한 환자에서 혈청안약 사용을 지지합니다. 또한 저는 제 클리닉에서는 양막이식도 하고, 일부에서는 안구 표면 개선을 위해 공막렌즈 착용도 권장하고 있습니다" 고 Dr. Daluvoy가 의견을 보탰다. Dr. Jacob의 목표는 유지하는 것(plateau)이라고 하였다. Plug, 윤활제, 그리고 저용량의 약한 스테로이드사용(취침 시 바르는 연고) 이 도움이 된다고 그녀는 말했다. "이런 Continued on page 24