EyeWorld Korea March 2019 Issue

22 March 2019 EWAP SECONDARY FEATURE 어려운 안구건조증 사례들 Challenging dry eye cases by Ellen Stodola EyeWorld Senior Staff Writer/Digital Editor 다양한 시나리오를 다루 는 방법에 대해 견해를 나 누는 전문가들 안 구건조증 환자의 치료에 있어 안구표면의 상태를 최상으로 끌어올리는 것이 중요한 단계가 된다. 환자들의 상태 그 동반하는 질환에 따라서 안과의사들에게는 환자의 안구표면 상태를 최상으로 끌어올리는 것이 간혹 힘이드는 경우가 있다. Melissa Daluvoy, MD (assistant professor of ophthalmology, Duke University Eye Center, Durham, North Carolina), Deborah Jacobs, MD (associate professor of ophthalmology, Harvard Medical School, Boston)그리고 Bennie Jeng, MD (professor and chair of the Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of Maryland School of Medicine, Baltimore) 는 의사들이 맞닥뜨릴 수 있는 다양한 시나리오들에 대해 의견을 나누고 이러한 사례들에 어떻게 접근할 것인지 논한다. 시나리오 1: 진행하는 원추각막 환자 첫번째 시나리오는 진행성 원추각막에서 광범위한 각막 및 결막 염색, 눈꺼풀 습진을 보이는 중증의 아토피성 각결막염이 동반된 환자이다. EyeWorld 는 Daluvoy, Jacobs, 및 Jeng 의사에게 이러한 상황들에 있어Crosslinking 을 시행하기전 안구표면을 안정화하기 위한 그들의 protocol로 어떤 것이 있는지를 물었다. Dr. Daluvoy 는 안구표면 질환의 치료에 공격적으로 몰두할 것이라고 하였다. “Petroleum jelly 또는 약한 hydrocortisone 연고를 눈꺼풀에 바르고 안구표면의 경우 약한 국소 스테로이드 안약과 무방부제 인공눈물을 처방할 것 같습니다. 환자가 눈을 비비지 않도록 상기시키기도 하겠죠” 라 말했다. 기타 치료들은 경구 doxycycline이나 처방이 필요한 안구건조증 치료약물 (prescription-strength) 등이 포함될수 있다. 치료의 정도에 대해서는 (치 료이후 남아있는 잔여 각막염색 측면에서) Dr. Daluvoy는 상피 제거 이후 환자의 회복이 잘되지 않을 것을 염려하여, 술전 오직 경미한 정도의 염색만 남아야 한다고 하였다. Dr. Jacobs 는 현재 crosslinking 을 하고 있지 않다고 말했다. “안구표면과 관련해서는, 특히 시술이 각막상피 제거를 포함하는 경우(especially if the procedure is to be epi-off), 치료의 목표는 안구표면의 회복을 도와, 지속상피결손(Persistent Epithelial Defect) 이나 각막혼탁 (residual haze)의 가능성을 줄이는 것입니다. 설령약간의 각막염색이 있는 정도라고 하더라도, 각막상태가 온전히 유지되기를 바랄 겁입니다. (surface at a plataue)” Dr. Jacobs 는 아토피성 눈꺼풀결막염(atopic blepharoconjunctivitis)을 치료하고 완하하기 위해, 취침전 약한 스테로이드(loteprednol 또는 fluorometholone)연고를 사용하는데 있어 “광팬(huge fan)” 이다. 일부 환자들은 스테로이드 사용을 줄이는 전략 (steroid supressing therapy)으로 사용한 tacrolimus 연고로 효과를 보기도 한다면서, "국소 스테로이드 안약 사용 Protocol과 함께, Tacrolimus 는 crosslinking 수술 이후 기간에도 계속 사용할 것 같습니다" 고 의견을 보탰다. Dr. Jeng 는 환자에게 눈꺼풀 질환이 있다면 먼저 치료가 이루 어진 후 안구 수술을 진행해야 한다고 했다. 그는 아토피성 각결 막염이 특히 안과의사들에게 어려운 부분이라며, 전신적으로 치료하는 것만이 문제를 해결하는 것이라고 첨언했다. Dr. Jeng 은 눈꺼풀의 피부가 매우 얇기 때문에 스테로이드를 사용하면 탈색소(depigmentation) 를 유발할수 있어 특히눈꺼풀에는 스테로이드를 사용하지 않으려고 노력한다고 한다. 전신적 질환이기 때문에 Dr. Jeng은 "피부과 의사와의 협동 하에 치료에 접근해야 한다" 고 하였다. 잔여 각막 염색에 대해서는, Dr. Jeng은 아토피성 각결막염은 전신적질환이기 때문에 이를 먼저 잘 다스리는 것이 중요하다고 강조하며, 전신과 눈꺼풀이 모두 "가능한 최상의 상태"를 유지할 수 있도록 노력해야 한다고 하며, 그렇지 않을 경우 각막염색이 다시 발생할수 있다고 하였다. 환자가 아토피성 질환과 원추각막을 지녔고 crosslink 치료를 하고 싶다면, 환자의 상피가 느리게 회복할 것이라는 점을 미리 깨닫아야 한다. 이러한 환자를 위해 Dr. Jeng 은 상피를 파괴하지 않는 epi-on protocol을 제안했다. 또는 만약 epi- off(현재 FDA에서 승인된 protocol) 를 진행한다면, 콘택트렌즈나 양막이 나중에 각막의 재상피화를 도울것이라고 하였다. Dr. Jeng은 "시력의측면에서 이러한환자들은공막렌즈로더큰 효과를보게됩니다. 공막렌즈는 새로운안구표면을제공하여더나은 시력을제공하는것뿐아니라보다 편안함을느낄수있게해주죠" 라했다. 시나리오 2: 중증의 이식편대숙주병과 관련된 안구건조증 환자 의사들은 중증의 광범위한 각막 및 결막 염색을 보이는 중증의 이식편대숙주병으로 인한 안구건조증 환자에서, 경구 스테로이드사용으로 인한짙은후낭혼탁(dense posterior capsular opacity)이 발생하였을때, 백내장 수술 및 IOL 도수 측정에 앞서 안구표면을 어떻게 다루는 지에 대해 견해를 나눴다 Dr. Jeng은 이것이 환자들에게는 매우 어려운 문제라고 하였다. 이러한 환자들의 안구표면은 심각한 정도로 건조하기 때문에, 안구표면이 정상으로 돌아올 수도, 혹은 돌아오지 않을 수도 있다고 하였다. 이식편대숙주병의 예. 이러한 사례들의 경우 치료가 어렵기에 집도의는 프리미엄 렌즈 사용을 기피하게 된다. 출처: Melissa Daluvoy, MD 한눈에 보는 내용 정리 • 윤부 줄기세포 결핍 (limbal stem cell deficiency)환자의 경우 굴절 교정술(Refractive procedure)을 선택할 수는 있으나 굴절교정술로 진행하기에 앞서 윤부 줄기세포 결 핍이 해결되거나 상태가 최선이 될 때까지 경과를 지켜보아야 한다. • 이식편대숙주병(graft-versus- host disease) 의 경우, multifocal 또는 toric IOL은 금해 야 하나 공막렌즈는 이 환자들에서 좋은 옵션이 될 수 있다. • 아토피성 각결막염(atopic keratoconjunctivitis)의 경우 수 술에 앞서 눈꺼풀에 대한 치료가 우 선적으로 이루어져야 한다.