EyeWorld Korea March 2019 Issue

12 March 2019 EWAP FEATURE 1.25D 정난시를 보이는 환자, 특히 후면각막이나 렌즈가 크게 기여하지 않고 환자의 굴절에서 나타나는 경우 femtosecond laser arcuate 각막절개술 절개를 사용하는 경향이 있습니다" 고 Dr. Baartman이 말했다. Dr. Barrtman은환자가 1.0D 에서 1.25D이상의각막실린더를보일 때 toric lens 사용을고심하게 된다. "제가 고려하는 환자의 기타 특성들로는 기저막 이영양증 (epithelial basement membrane dystrophy)의 존재유무나 유의미한 각막 표면의 건조이며, 절개굴절수술을 고려할 경우, 조기 또는 잠복 각막확장증(occut corneal ectasia)으로 인한 것이 아님을 확인하기 위해 후면각막곡률을 항상 평가합니다" 고 하였다. 술전 각막실린더의 orientation 역시 그가 고려하는 것 중 하나이며, 도난시 보다 직난시 치료에 있어 좀 더 보존적 (conservative)인 경향을 보인다. Dr. Greenwood 또한 LENSTAR 에서어느정도난시가측정되었는지를 기반으로 LRI, femto AK, 또는 toric IOL을 선택할 지 결정을 내린다 그는 만일 0.50D 이하이면 난시를교정하지않는다고한다. 0.5와 1.25D 사이이면 AK와 femtosecond laser를 사용하고, 1.25D 이상이면 toric IOL을 사용한다고 한다. "수술 전 IOL 선택에 도움이 되는 Barrett toric 측정기를 사용하고 OR에서 수차분석을 사용하여 확정합니다." Dr. Yeu는가능하다면 0.7D 이상의도난시또는 1.25/1.3D이상의 직난시에 toric을사용한다고한다. “저는 초기 사례의 경우 항상 femto AK를 사용합니다". 일관된 전낭절개를가능하게하고굴절결과의 예측이 가능하기 때문에 수술 시에 femtosecond laser를 사용한다고 첨언했다. LRI와 femto AK의 정확도 Femto AK가 좀 더 정밀하기 때문에 보다 더 정확하다고 한다. "수동식도 나쁘지 않지만 AK 이든 낭절개술이 되었든, 레이저를 따라올 수는 없어요" Dr. Greenwood는 덧붙였다. " 물론 모든 것은 술전 측정이 얼마나 정확한지와 절개를 어디에 두는 지에 달려있지요." 만약 절개선 표시가 정확하지 않으면 애초에 의도했던 축을 따라 절개가 되지 않을 수 있다고 그는 강조했다. "반듯이 누웠을 때 안구가 cyclorotate 할 수 있기 때문에 이는 특히 중요합니다". Dr. Greenwood는 IOL를 삽입하기 전, IOL power의 선택과 전체 각막난시를 측정하기 위해 수술 중 수차분석계를 사용한다. 그는 “AK 를 실행했는데 여전히 잔여난시가 있다면 추가적 효과를 보기 위해 조금 더 열면 됩니다" 하였다. "Toric IOL 이라면 toric power 선택을 위해 측정치를 사용할 겁니다." Dr. Baartman은 난시 절개에 있어 정확한 위치, 깊이, 길이 그리고 센트레이션(centration)에 맞게 절개해주는 femtosecond laser 의 정확성이 맘에 든다고 하였다. "Femtosecond 플랫폼에서 OCT imaging은 의도한 깊이인 90% 의, 매우 구체적인 깊이로 안전하게 수술할 수 있게 해주기 때문에 안심이 됩니다" 고했다. "절개창을개봉하거나 개봉하지 않을 수 있는 기능이 있는데 저는 수술 중 수차분석계를 이용하여 결정을 내리곤 합니다." Toric IOL의 장점 Dr. Baarman은 toric lens의 장점이 각막의 큰 절개가 없어도 더 많은 양의 굴절 난시를 치료할 수 있다는 점이라고 생각한다. 이어 그는 "절개 굴절 수술이 최선이 아닌, 각막표면질환을 지녔거나 각막굴절교정술의 과거력이 있는 환자를 치료할 때 그 진가가 발휘된다" 고 말했다. "특히 실린더가 많은 환자들의 경우, toric lens 를 회전시키거나 excimer laser 를 사용하여 잔여난시를 다듬을 수 있습니다." 궁극적으로, 절개나 keratoablative 굴절 수술 보다 많은 각막조직과 기능을 보존해 줄 수 있게 된다고 Dr. Baartman은 강조했다. 이것의 가장 큰 장점은 AK 또는 LRI 보다 고도(1.5D 이상)의 난시를 교정해줄 수 있다는 것이 Dr. Greenwood의 의견이다. "저 역시 환자의 회복력과 절개 부위에 대한 각막의 반응에 덜 의존할 수 있기 때문에 낮은 범위의(1.0-1.5D) 난시의경우 toric을종종사용하곤 합니다. Toric IOL의또다른큰장점은 수술중이상측정으로백내장절개후 수술중수차분석계를사용하여측정한 후가파른축을보여주고정확하게 어디에 IOL을삽입해야하는지등을 실시간으로피드백받아볼수있다는 점입니다." Dr. Greenwood는축에서 각도가 1도벗어나는만큼 toric의 power를 3%잃게된다고의사들은 배웠을것이라며, 낮은 power toric의 경우에는문제가없지만높은 power toric의경우, 각도가조금만빗나가도 큰차이를주게된다고덧붙였다. EWAP Editors’ note: Dr. Greenwood has financial interests with Alcon. Dr. Baartman, Dr. Miller, and Dr. Yeu have no financial interests related to their comments. Contact information Baartman: brandon.baartman@ vancethompsonvision.com Greenwood: michael.greenwood@ vancethompsonvision.com Miller: kmiller@ucla.edu Yeu: eyeulin@gmail.com 해당 증례의68세 여성은 좌측 안구의 백내장 수술을 통해 높은 수준의 원거리 나안 시력을 원하고 있다. LENSTAR와 Placido disc topography는 165도 정도의 약 1D 전면 각막난시로, 정량적 값(quantitative value)에서 좋은 alignment를 보여주고 있다. Cassini LED topographer는 결국 1D 이상의 전체 각막난시에 이르게 되는 경미한 직난시를 보여주고 있다. 출처: Elizabeth Yeu, MD Correcting corneal – from page 11