EyeWorld Korea March 2019 Issue

September 2018 EWAP FEATURE March 019 11 전문가들이각막난시의관 리를위해각자선호하는 방법들에대해논의한다. 각 막 난시의 교정은 환자들에게 있어 최선의 결과를 얻기 위한 중요한 단계가 되고 백내장과 굴절 시술 모두에서 중요한 요소가 된다. 여러 명의 집도의들이 각자 어떠한 방법을 사용하여 각막 난시로 진단하고, 언제 교정을 하는지, 그리고 교정을 위해 언제 toric IOL, LRI, femtosecond AK 등을 사용하는 지를 논의하였다. Michael Greenwood, MD (Vance Thompson Vision, Fargo, NorthDakota), Brandon Baartman, MD (Vance Thompson Vision, Omaha, Nebraska), Elizabeth Yeu, MD (Virginia Eye Consultants, Norfolk, Virgini), 그리고 Kevin M. Miller, MD (Chief of the cataract and refractive surgery division, University of California, Los Angeles)가각막난시의교정에 대해논했다. Dr. Miller는 환자가 굴절수술 환자인지 아니면 백내장 수술 환자인지를 확인하는 것이 제일 중요하다며, 이러한 환자들을 구별하여 다루고 있다고 하였다. Dr. Miller는 굴절수술 환자에 phoropter를 사용하여 현성 난시 (manifest astigmatism)를 측정 한다. “각막난시가무엇인지는 중요치 않습니다, 우리가 다루는 것은 현성 난시 이니까요. 현성 난시를 처치한다고 해도 각막난시가 증가하게 된다고 하였다. 백내장 환자의 경우, 접근법은 완전히 다릅니다. “각막 안에 무엇이 있는 지에 초점을 맞추고 각막 실린더를 좀 더 정교하게 측정합니다. 양이 적은 경우 이완절개를 통해서나 toric IOL의 삽입을 통해 각막 실린더를 치료할 수 있습니다”는 견해였다. "백내장 환자의 경우, 저희는 각막난시를 측정하고 현성 난시에는 특별히 중점을 두지 않습니다” 고 Dr. Miller가 말했다. 또한 전면부의 각막 표면을 다양한 장비들로 측정할 수 있으며 후면각막난시를 추론하거나 전면과 후면의 난시를 직접적으로 측정할 수 있다고 첨언했다. "Barrett toric calculator를 사용할 수 있으니 우리는 운이 좋은 편인 것 같습니다. 수년의 경험을 통해 굴절 난시가 시력에 얼마나 영향을 주는 지 잘 알고 있지요." Dr. Yeu 는 진성(real)과 유도된(induced) 난시를 구별하는 것이중요하다고 하였다.또한"진성 난시로 확인되면 수술 시에 이를 적절히 교정할 수 있게 됩니다." 0.25 또는 0.5D 이상술후여유를 남겨두는것이시력의질에영향을 줄 수 있다고 첨언했다. 전체각막난시의판단과교정 Dr. Yeu는 진단적으로 여러가지 사항들을 본다. 첫째로, 각막을 측정(capture)할 수 있는 지를 보기 위해 각막지형도를 시행한다. LENSTAR((Haag-Streit, Koniz, Switzerland)를 사용하여 1.8- 및 2.3mm zone 사이를 측정한다. Dr. Yeu는 즉각적으로 후면각막을 포착하기 위해 Cassini LED topography (Cassini Technologies, The Hague, the Netherlands)를 사용하고 있다. 교정하는 어느 정도로 하는 지에 대해서, 65세 이하의 환자에서 직난시는 0.25D 정도 여유를 남겨두는 것을 목표로 한다고 한다. "drift 할수도있기때문에예방도되고 좋은 결과를 주기 때문입니다." 환자들이 70세 이상인 경우, 가능한 neutral 한 난시를 유지하도록 한다. Dr. Yeu 의 경우 0.2D 이상의 실린더가 있고, 특히 환자가 굴절 결과를 희망할 때 난시 치료를 진행한다고 한다. 술자가 femto AK 와 LRI를 사용함에 있어 익숙해져야 한다고 덧붙였다. 술전 측정의 경우, Dr. Greenwood 는 정난시를 확정하기 위해 OPD-Scan III (Nidek, Fremont, California) 에서 LENSTAR와 각막지형도검사를 사용한다. "저의목표는잔여난시를 최소화하는 것이기 때문에 전체 난시의 양을 교정하도록 합니다" 고 그는 말했다. "0.50D 또는 그 이상이 시력적으로 유의미하다고 생각됩니다." 후면 각막 power를 추정할 수 있는 기구들이있지만 Dr. Greenwood는 전체 각막 power를 측정하기 위한 가장 정확한방법이수술중수차분석계 (intraoperative aberrometry)라고 생각하기 때문에 ORA(Alcon, Fort Worth, Texas)가 가장 편리하다고 한다. Dr. Baarman은백내장이나 굴절수술에앞서그는후면각막의 각막지형도검사와 , Scheimpflug 측정, 및 각막파면측정치(corneal wavefront measurements) 를 염두하고 현성난시의 양과 축에 비교한다고 했다. 그는 "toric lens 삽입을 고려할 때, ASCRS 웹사이트의 Barrett toric 측정기를 사용합니다. 목표 교정의 정도는 실린더의 패턴과 regularity (예를 들어, 직난시인지 도난시인지의 여부), 각막 굴절 수술 과거력 또는 상당한 각막 표면 질환의 병력과 같은 술전 환자의 요소에 따라 적절히 조정합니다" 고 하였다. Dr. Baartman은 환자가 각막형태검사에서 현성 실린더를 보일 때 주로 교정을 고려한다고 하였고 그의 jumping-off point는 0.5D 정도이다. Dr. Miller는 Scheimpflug 장비를 사용하여 전체 각막 실린더를 판단할 것이다. 그는 Pentacam (Oculus, Wetzlar, Germany) 과 Galilei (Ziemer, Port, Switzerland) 장비를 모두 갖추고 있다고 했다. Dr. Miller는 전체 각막 난시/실린더를 측정한 후 결정을 내리게 된다고 하였다. 그는 모든 정도의 난시를 치료할 것이며, 언제나 환자의 난시를 완벽하게 교정할 수는 없기 때문에 적은 양을 교정할 경우에는 "난시 관리" 라는 용어를 선호한다고 하였다. 어느 정도를 교정할 지에 대해서는 의사에 따라 다르나 Dr. Miller 의 술후 “스위트 스팟(sweet spot)”은 직난시의 경우 0.3D 이다. LRIs, femto AK 또는 toric IOL 에 대한 선호 Dr. Barrtman은 LRI, AK, 및 toric IOL 중 각각의 환자의 술전 특성에 따라 선택을 달리 한다고 한다. "일반적으로 0.5D에서 각막 난시의 교정 Correcting corneal astigmatism by Ellen Stodola EyeWorld Senior Staff Writer/Digital Editor 한눈에 보는 내용 정리 • 각막 난시의 관리에 있어서 환자가 잠재적 백내장 수술 환자인지 아니 면 굴절 수술 환자 인지를 확인하는 것이 중요하다. • 난시 진단을 위해 각막형태검사 (topography), Scheimpflug technology, 및 LENSTAR 와 같은 다양한 장비들을 활용할 수 있다. • AK에서 femtosecond laser 를 사 용하면 보다 정교한 측정치를 얻는 데 도움이 된다. Toric IOL 역시 고 도 난시를 위한 좋은 옵션이다. Continued on page 12