EyeWorld Korea December 2019 Issue

FEATURE 20 EWAP DECEMBER 2019 수 술 후 있어야 할 자리에 있지 않은 IOL은 심각한 합병증이기는 하지만 그렇다고 아직 세상이 끝난 것은 아니다. 이럴 때, 안과의에게는 렌즈를 재고정하거나 교체하는 옵션이 있다. EyeWorld 는 이 주제에 관해 5명의 전문가와 이야기를 나누었다. 고칠 것인가 바꿀 것인가? “이미 기존에 IOL이 있다면, 과정이 비교적 간단하고 안구에 덜 침습적이기 때문에 가능하면 저는 재고정을 선호하는 편입니다,” Samantha Schockman, MD는 말했다. “일체형 아크릴 IOL이 이식되어 있거나, 안전하게 고정을 실행할 수 있는 수정체낭이 아니라면 저는 일반적으로 공막 고정술과 함께 IOL교환을 계획합니다. 큰 Soemmering’s ring이 있는 두꺼운 수정체낭은 홍채를 앞으로 밀어버려 전방각폐색을 생성하고, 흔치 않게 잘 부서지는 수정체낭은 안정적인 고정술을 할 만큼 튼튼하지 못합니다. 일체형 아크릴 IOL은 다소 짧고 꽤 유연하기 때문에 지지부의 루프고정(loop fixation)은 너무 꽉 조이게 묶였을 때 지지부에서 수정체낭이 뒤틀리고, 돌려지거나 벗겨지기 때문에 어렵습니다. 그렇다고 너무 느슨하게 묶으면 복합체는 눈의 움직임이나 눈 비빔으로 인해 홍채에 대해 트램펄린을 할 수도 있습니다. 수정체낭 내UGH에 대한 드문 일화적인 보고가 있습니다 [포도막염-녹내장-전방출혈 증후군].” Sumitra Khandelwal, MD는 재배치와 재고정을 선호하지만, “현재 렌즈가 올바른 유형의 렌즈이고, 도수가 맞아야만 가능합니다.” 정확하게 맞춘 도수의 회전된 toric IOL을 재배치하는 것이 좋은 예 이다. 이탈된 일체형 렌즈의 경우, 홍채가 덜 chafing되고 더 많은 고정술 옵션이 있는 three-piece 로 교체하는 것이 가장 좋은 선택이라고 그녀는 말했다. “보통, 만약 환자가 기존 시력에 만족했었으며 문제 없이 렌즈를 재배치 할 수 있다면 저는 그 방법을 선택할거에요,” Sumit(Sam)Garg, MD는 말했다. 그는 렌즈의 상태, 탈구의 정도, 렌즈의 유형, 환자의 연령, 수정체낭의 상태, 홍채의 상태, 각막의 상태, 그리고 환자의 기대치과 같은 광범위한 요인들이 이러한 결정에 들어간다고 강조하였다. 타당성 면에서 보았을 때, “만일 앞쪽에서부터 IOL 로 접근이 가능하다면 재배치를 하거나 재고정합니다,” Richard Hoffman, MD는 말했다. “수정체낭 내에 있지 않은 일체형 IOL은 제거해야 하고 교체해줘야 합니다. 중심 이탈되었지만, 섬모체 고랑 내에 있는 three-piece IOL 의 경우, 후안부에 여전히 유리체가 남아있거나(유리체절제술을 시행하지 않은 상태거나), 혹은 IOL뒤의 일부 수정체낭 지지가 pseudophakodonesis 를 줄여주는 데 도움이 된다면 공막에 고정되거나 홍채에 고정될 수 있습니다.” “환자에게 물어야 할 핵심 문제는 불완전이탈(subluxation) 전 기존의 시력에 만족했는지 입니다,” Nicole Fram, MD 는 말했다. 만약 환자가 만족했다면, 기존 IOL을 그냥 두는 것이 합리적이다. 그 밖에 UGH 증후군을 유발할 수 있는 상당한 Soemmering’s ring이 존재한다면, IOL을 교체하는 것이 가장 좋다. 앞쪽 접근을 통한 접근법을 평가하기 위해, 그녀는 수술 일주일 전에 환자의 곧게 선 자세 및 앙와위에서 완전탈구를 평가하고 혹시 망막이 연루되었는지를 검사할 것을 권장했다. 안과의는 구후 또는 sub-Tenon’s block 기법, 보존제가 함유되지 않은 트리암시놀론을 사용한 유리체절제술에 친숙해져야 하며, IOL 백업은 술전에 선택해야 한다. 불완전이탈/잘못 위치된 IOL을 가진 환자를 평가할 때 Dr. Fram 은 다음과 같은 질문을 스스로에게 던져본다: (1) 수정체낭을 사용할 수 있는가? (2) 고정을 위해 홍채를 사용할 수 있는가? (3) 고정을 위해 공막을 사용할 수 있는가? 탈구된 IOL 자리 잡아주기 “위치가 핵심입니다” Dr. Khandelwal이 말했다. 그저 렌즈만 움직인 것처럼 대수롭지 않아 보여도 수정체낭 안에서 이탈되고 연약한 섬모체소대가 피해를 받으며 수정체낭 안에서 파열이 일어납니다. IOL이 이탈하게 되면, 안과의는 광범위한 섬모체소대 해리 때문에 단순한 IOL의 탈구인지 아니면 수정체낭 탈구인지를 평가해야 한다. IOL을 수정체낭이 감싸고 있기 때문에 IOL과 수정체낭 불완전이탈이 함께 발생한다고 IOL 재고정 및 교환을 위한 지침 Guide to refixation and exchange by Chiles Aedam R. Samaniego EyeWorld Asia-Pacific Senior Staff Writer 한 눈에 보기 •일반적으로, 정확한 IOL 도수와 함께 재고정이 가능한 IOL 유형이 삽입되었고, 불완전이탈 (subluxation) 되기 전에 환자가 만족스러워 했으며, 앞쪽으로IOL에 접근이 가능하고 기존의 수정체낭, 홍채 또는 공막이 있는 상태에서 안전하게 고정술을 실행할 수 있다면 재고정이 선호되지만 그 외에는 교환술로 대체해야 한다. •재배치 및 재고정을 위해서는 IOL, 지지부, 그리고 수정체낭의 위치를 평가해야 하며 필요 시 약물적 또는 기계적 확장 및/또는 생체현미경검사와 함께 시야를 최대화 할 수 있는 기법을 사용하여 직접적으로 검사해야 한다. •고정술의 경우, 재고정술이든 IOL 교환술이든, 대개 공막 고정술이 선호된다. •IOL 교환술의 적응증은 다음을 포함한다: 수정체낭의 지지가 없는 중심이탈, IOL손상, 시력에 만족하지 못하는 환자 또는 각막수술이나 재배치로 교정되지 않은 잔여 굴절오류, 홍채 광학부 포획, 홍채와의 마찰(chafing), 유리체강 안으로의 탈구, 그리고 UGH 증후군과 같은 기타 상태이다. Contact information Fram: DrFram@avceye.com Garg: gargs@uci.edu Hoffman: rshoffman@finemd.com Khandelwal: SKhandel@bcm.edu Schockman: sschockman@cvphealth.com 본문은 EyeWorld 2019년 9월호에 실렸던 글이다. 약간의 수정을 거치고 ASCRS Ophthalmic Services Corp.의 허락을 받아 재차 싣게 되었다. 홍채 봉합 고정술