EyeWorld Korea December 2019 Issue

FEATURE 18 EWAP DECEMBER 2019 그의 일반적인 규칙은 부분적( 분절성)이든 전반적(미만성)이든 섬모체소대 문제가 명백한 모든 안구에 CTR을 사용하는 것이다. 필요 시 수정체낭을 공막에 고정하기 위해 CTR외에도 수정체낭의 중심화 정도에 따라 capsule tension segment 또는 modified Cionni tension ring을 사용하기도 한다. “외상으로 인한 분절성 섬모체소대 소실을 동반한 안구에 도움이 될 겁니다,” Dr. Miller는 말했다. “백내장 수술 그 자체만으로도 섬모체소대에 상해를 가할 수 있지만, 수술 이후 수정체낭이 수축하여 IOL을 감싸는 효과가 있습니다. 수정체 낭이 너무 과도하게 수축하면 섬모체소대를 찢어지게 하기 때문에 저는 CTR을 삽입하여 더 이상 섬모체소대에 무리가 가해지지 않도록 합니다. 그리고 또한 중요한 것은, 몇 달 혹은 수년 이후 이식된 렌즈가 중심을 이탈하거나 위치를 벗어나려 한다면, CTR은 홍채 또는 공막에 고정할 수 있게 하는 장점을 보인다는 것입니다,” 그가 말했다. Dr. Miller 는 CTR삽입을 실행할 때 인젝터를 사용한다. 수정체낭을 고정시켜주기 위한 별도의 낭 당김기(retractor) 없이, 그는 섬모체소대 해리 부위로 삽입하여 처음 180도 정도 링을 넣고 나머지를 마저 주사한다. 국소적인 섬모체소대 해리의 경우, CTR은 수정체낭을 펴주고, 수술 후 전형적으로 뒤따르는 구심성 수축에 저항하며 수정체낭의 적도를 펴주고, 늦은 중심이탈과 이탈의 발생을 줄이고 뒤늦게 발생하는 수정체낭의 문제들을 수월하게 관리하게 해준다고 그가 강조했다. 섬모체소대의 지지가 소실되면 안구는 근본적으로 무수정체증인 것이기에 안과의는 수정체낭을 버리고 다른 방안을 찾을 것을 강요된다. Dr. Miller 는 이러한 상황을 미리 예측하는 것이 3-piece IOL 또는 전방 IOL의 선택과 같이 좀 더 어려운 수술을 준비할 수 있게 해주고 올바른 마취법을 선택할 수 있게 해준다고 생각한다. 공막터널 시술과 같은 과정은 시간이 오래 소요되고 연세가 있는 환자들의 경우 부담이 높아진다. 보통 유리체절제술과 전방 렌즈를 사용하면 연세가 있는 환자에서 수술시간이 과도하게 연장되지 않으면서도 좋은 결과를 기대할 수 있다. 수술 중 유용한 팁 섬모체소대 약화는 언제나 뚜렷하지만은 않습니다. 수술 중 몇 가지만 확인할 수 있어도 상황을 크게 바꿔줄 수 있다고 Dr. Devgan은 말한다. “백내장 수술 중에 만약 섬모체소대의 구조가 문제없이 정상으로 나타난다면, 특히 점탄물질 주힙 후 전낭은 마치 북 가죽처럼 팽팽해야 합니다. 수정체낭 절개를 위해 전낭을 forcep 또는 수정체낭절개도로 찌르면 쉽게 뚫려야 정상입니다. 수정체낭을 찔렀을 때 방사형의 주름이 보이고 전낭이 팽팽하게 당겨지지 않았다면 이는 섬모체소대가 느슨함을 의미합니다. 이때에는 수정체낭을 뚫기가 어렵고, 섬모체소대가 약화되었다는 징후를 뜻하며 백내장 수술 중 합병증을 유발하게 됩니다,” 그가 말했다. Dr. Devgan 은 여유있게 지름 앞 서 묘사된 징후들과 함께, 급성 폐쇄각 녹내장을 동반한 남성 환자의 경우, 수술 전에 섬모체 소대의 상태를 평가해야 합니다. 초음파 생체현미경 검사(UBM)를 통해 섬모체 소실 정도와 중증도를 파악할 수 있으며 유리체 탈출을 확인해 볼 수 있습니다. 환자의 앙와위 자세에서 진행되는 이 검사는 수술 시 예상되는 수정체의 안정위치를 보여줍니다. 또 다른 중요한 검사는 내피세포 수 수치 검사이며, 예기치 못하게 낮은 수치를 보입니다. 중증 섬모체 소대 해리의 경우, 소수성 아크릴 안내렌즈, capsular tension device 및 hook 외에도 3-piece IOL 또는 iris clip IOL 을 준비해 두어야 합니다. 만니톨(mannitol) 정맥투여는 유리체 탈출의 위험을 줄이고 얕은 전방에서 기구조작을 할 수 있는 공간을 만들어 줍니다. 스캔된 수정체낭 중앙에 맞춰 온전한 원형의 적절한 크기로 수정체낭을 절개해주기 때문에 저는 펨토초 레이저 수정체낭절개를 선호하는 편입니다. 수정체의 분절은 핵이 경성일 때 도움이 되는데, 이는 핵 분해 시 수정체낭에 과도한 스트레스가 가해지는 것을 최소화해주기 때문입니다. 유리체가 염색되는 것을 막기 위해 가능한 수정체낭을 염색하지 않도록 합니다. 만일 레이저를 사용할 수 없다면 27-G needle로 수정체낭절개를 시작합니다. 시술 중 점탄물질이 빠져나가지 않도록 기구들 (microinstruments)을 사용해야 합니다. Iris hook는 수정체낭절개 시 수정체낭을 받쳐주고 수정체낭절개시 가해지는 힘에 대한 대항 견인을 유지해줍니다. 그 밖에, 섬모체 소대 해리가 심각한 경우에는 양손을 사용한 수정체낭절개가 효과적입니다. 저는 핵을 제거하기 전에 CTR을 삽입하는 편입니다. CTR을 삽입하기 전에 cortical cleaving viscodissection 기법을 적도까지 시행하여, 피질이 갇히는 것을 방지합니다. 수정체낭이 개방되어 있도록 수정체가 잡아주기 때문에, 그리고 수정체낭에 걸리거나 구멍이 뚫릴 가능성이 희박하기 때문에 아무 방향으로도 CTR 삽입이 가능합니다. 중증 섬모체 소대 해리의 경우, 한 개의 수정체낭hook를 삽입하여 수정체를 지지한 뒤, hook으로부터 떨어져서 CTR을 삽입합니다. 수정체낭 hook는 적도에서 수정체낭을 지지해주고 수정제낭절개의 안정성에 변형을 주지 않으며 전방과 유리체강 사이의 공간을 밀봉합니다. 그런 다음 초음파 수정체 유화술을 안전하게 진행할 수 있습니다. 만일 눈동자가 움직일 때 IOL이 탈구하거나 움직인다면, 공막에 capsular tension segment를 한 두 개 고정하여 수정체낭에 안정감을 주어야 합니다. 만일 수정체낭을 지지해주는 기구가 없다면, 수정체낭 안에 넣기 보다 앞서 설명한 대로 고랑에 있는3-piece IOL을 홍채에 봉합해주는 것을 선호합니다. Editors’ note: Dr. Chee declared no relevant financial interests. Chee Soon Phaik, MD Senior Consultant, Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 chee.soon.phaik@singhealth.com.sg ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES 5~5.5mm로 수정체낭절개를 만들어주는 편이며, 핵을 분할할 때 수정체낭에 무리하게 압박을 가하지 않는다. 피질을 제거할 때 섬모체소대를 더욱 약화시키지 않도록 유의하고 좋은 장기적 결과를 위해 IOL을 올바르게 선택한 후 이식할 것을 당부했다. Dr. Devgan 은 수력분리를 통해서 핵의 옆 부분을 들어올리고, Chopping 한