EyeWorld Korea December 2019 Issue

EWAP DECEMBER 2019 15 FEATURE Pannet Pangputhipong, MD Mettapracharak Hospital and Eye Institute Sampran District, Nakom Pathom Province, Thailand 73210 pannetp@hotmail.com ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES TOPVIEW SIDE VIEW Vertical (Top - Bottom) Cracking Horizontal (Periphery - Central) Cracking 출처: Pannet Pangputhipong, MD 갈 색 백내장은 단단한 핵 경화증으로 인해 갈색 혼탁으로 나타나는 노인성 백내장이며, 안저반사가 적기 때문에 수정체낭절개술이 어렵습니다. 수정체낭절개술에서 가시성을 좋게 하기 위해 수술현미경의 밝기와 배율을 높이거나 낭을 염색할 수 있습니다. 저는 핵 제거가 용이하게끔 절개를 크게 (5~6mm) 만들어주는 편입니다. 핵은 크고 단단하며 이따금 가죽(leathery)과 같은 질김을 보이기 때문에 홈을 파거나 쪼개기가 어렵습니다. 저는 깊고 넓은 긴 홈을 파기 위해 Bevel Down Phaco를 사용하며, 힘을 덜 사용하면서도 단단한 핵을 쉽게 쪼개기 위해 수직과 수평의 두단계에 걸쳐서 힘이 적용되는 3D Cracking Concept을 사용합니다. 그 다음, 핵을 더 작은 조각들로 쪼갭니다(이 기법에 대한 더 많은 정보는 링크 참고 https:// youtu.be/0iuf66IWmak ). 성숙 백내장은 피질과 외핵이 백색의 혼탁을 보이는 백내장을 말하며 수정체에서 약간의 부종이 관찰될 수 있습니다. 내핵의 경우 황색에서 흑색까지 다양한 단계의 핵경화 수준을 보일 수 있으며, 경도는 연함에서 매우 단단한 수준까지 매우 다양합니다. 성숙 백내장은 갈색 백내장에서 진행되거나 핵 경화 정도가 비교적 덜한 초로 백내장에서 진행될 수도 있습니다. 성숙 백내장이 어려운 이유는 수정체낭절개술에서 가시성이 좋지 못하고 핵이 단단할 경우 분해가 쉽지 않기 때문입니다. 수정체낭을 트리판블루로 염색하면 가시성을 좋게 할 수 있습니다. 핵이 단단할 경우, Bevel Down Phaco 및 3D Cracking Concept을 사용합니다. 핵이 연할 경우, 아무 기법이나 사용할 수 있습니다. 팽대 백내장은 성숙 백내장이 진행된 상태입니다. 퇴행한 수정체 단백질의 삼투효과와 수정체 내 증가된 압력으로 인해 수정체에서 부종이 관찰됩니다. 전방은 얕아지지만 “수정체팽대 녹내장“이라 불리는, 동공차단 및 이차 폐쇄각 녹내장 단계에 수정체가 들어설 때까지 IOP는 정상으로 유지됩니다. 팽대백내장에서 마주하게 되는 어려움은 수정체낭절개 시 방사상 찢김 또는 아르헨티나 플래그 사인이지만 I&A 수정체낭절개술 기법으로 방지할 수 있습니다. 트리판 블루로 염색한 후, 흰 피질을 흡인하는 데 사용하기도 하는 I&A 팁을 사용하여 옆 절개창을 통해 평형염액을 유입해주면서 27-gauge needle 로 수정체 가운데에 초기 수정체낭절개를 만들어줍니다. 이를 통해 찢김을 방지하기에 충분히 빠른 속도로 수정체내 압력을 떨어뜨려주게 됩니다. 수정체팽대 녹내장의 경우, 술전에 경구 및 정맥 고삼투압제를 포함한 항녹내장 약물을 투여합니다. 전방소실과 높은 IOP의 경우, 섬모체 차단 녹내장이 발생하고 유리체로 관류액이 잘못 흘러 들어갈 수 있습니다(fluid misdirection). 그러한 경우, pars plana tapping 또는 유리체절제술(vitrectomy)을 실행할 수 있으며, 그렇게 하지 않을 시 전방을 깊게 만들어 주지 못합니다. 핵이 단단하다면 Bevel Down Phaco 를 사용하여 홈을 만들어 주고 3D Cracking Concept을 사용하여 쪼갤 수 있습니다. 팽대 백내장의 수정체낭은 얇으며 트리판 블루 염색으로 인해 부서지기 쉽기 때문에 핵을 조작할 때 수정체낭을 늘리지 않도록 유의해야 합니다(참고 https://youtu.be/ jGrnNXuKYkA). 과성숙 백내장은 성숙 백내장이 진행된 상태이며 수정체낭이 새게 됩니다. 시간이 경과할 수록 섬유화가 self-patch 처럼 작용하여 수정체낭에 주름이 생기거나 오그라지게 됩니다. 수정체낭절개술 시 scissor가 필요할 수도 있습니다. 만일 핵이 단단하다면, 이전에 언급한 기법을 사용하면 됩니다. 후낭에 섬유화가 발생하여 후낭 수정체낭절개술 또는 술후 YAG레이저 수정체절개가 필요한 수도 있습니다. 염증 및 수정체 물질이 섬유주를 막아 유발되는 수정체용해녹내장의 경우, 수술 전에 항 녹내장 약물을 투여합니다. 제대로 된 평가와 좋은 수술 계획이 길고도 험한 길을 순탄하게 갈 수 있도록 도와줍니다. Editors’ note: Dr. Pangputhipong declared no relevant financial interests.