EyeWorld Korea September 2018 Issue

53 EWAP CORNEA September 2018 전반적인이식실패율이 PK에비해더 높다는 영국 임상시험 결과와 일치한 다. 이 임상시험에서, DALK의 이식 실 패율은 PK의 2배에 달했고(p=0.02), 수술 후 첫 30일간 DALK의 실패율 은 19%였지만 PK의 실패율은 2%에 불과했다. 6 Dr. Allan은 "이식 등록 데이터가 수집되는 시점에서 DALK의 초기 실 패율은 매우 높았습니다. 그러나 기술 을발전으로인해이문제는상당히해 결되었습니다. 오늘날 널리 퍼진 데스 메막 베어링 기법을 통해 심부 기저층 을 박리하게 되자 초기 실패율이 상당 히 낮아졌습니다. 여기서 배울 수 있는 핵심교훈은, 좋은기술을사용하면좋 은 결과를 얻을 수 있다는 것입니다." 라고 말했다. 시간이 흐르면서, 이식편 생존률을 높일 수 있는 더 뛰어난 기술들이 개 발되었다. 빅 버블 DALK는 현재 가장 높은 수준의 성공률을 보장하는 데스 메막 베어링 기술이다. 그러나 아직 이 수술이 PK를 완전히 대체하지는 못했 다. 빅 버블 DALK에는 각막 두께 60- 80% 수준으로 시행하는 원형절제술 이 포함된다. 심부 각막기질층에 공기 를 주입하여 전 데스메막을 기저 각막 기질층에서 분리하고, 손상되지 않은 상태로 보존 및 유지한다. 이를 통해 수여자 이식편을 상부에 위치시키면 서, 수혜자의 내피세포를 보존할 수 있 다. 이수술의핵심아이디어는, 각막기 질에 가해지는 외력을 최대한 제한하 여, 장기이식편생존률을위협하는요 인을 제거하는 것이다. 158개의 원추각막 안구를 대상으 로 빅 버블 DALK를 시행한 후 4년간 추적관찰을 시행한 연구에서, 실패율 (재이식이 필요한 안구 비율)은 2% 미 만이었다. DALK의 장기적인 시력 및 굴절 회복 효과는 안정적이었으며, 이 식 거부반응과 수술 후 합병증, 후기 ECD의 발생률 역시 표준 PK에 비해 유의하게 낮았다. 7 Dr. Allan은 "빅 버블 DALK와 관 련된 문제점들은 전 데스메막의 해부 학적 구조를 고려한 Harminder Dua 의 작업 8 을 참조하면 이해가 가능합 니다. 6-8mm의 지름을 통해 각막기 질 내로 삽입하지요. 관찰 결과 천공이 발생하는 모든 경우들은, 기존의 8mm DALK 이식편 경계 부위에서 버블을 확장하거나, 말단부를 박리하는 과정 이었습니다. 이를 명심한다면 미니 버 블 펨토 DALK라는 새로운 기술을 도 입하지 않을 이유가 없습니다."라고 말 했다. Dr. Allan은 펨토초 레이저를 사용 하여 버섯 모양 이식편을 생성하는 새 로운 기술을 개발했다. 이 이식편은 데 스메막 중심부 직경 6mm, 외부 직경 9mm 크기이다. 공여자 조직 처리는 레이저 인터페이스 평탄화 작업을 위 해 각막을 공기로 정리하는 방식으로 이루어진다. 공기는 압축 가능하기 때 문에, 이 과정을 통해 깨끗한 레이저 천공이 가능한 수준의 압력을 일관되 게 가할 수 있다. 이후 6mm의 가장 얇 은각막두께부위에서, 수혜자각막기 질 박리를 약 75µm 이내 두께로 시행 한다. 이 과정을 통해 성공적인 대형 버블 형성에 필요한 심부 캐뉼라 위치 를 제대로 설정할 수 있다. Dr. Allan은 "저는 공여자의 내피 세포를 잘 보전하고, 접촉면을 깨끗하 게 유지하며, 적절한 봉합을 통해 최 선의 결과를 얻고자 합니다. 미니 버 블 기술은 전 데스메막 층의 해부학적 구조를 반영하고 있습니다. 이 기술을 사용하는경우모서리부분이잘들어 맞기 때문에 미스매치가 발생하지 않 습니다. 기존 DALK와 비교하면 천공 이 발생하는 비율이 상당히 감소합니 다. 또한 향후 9mm 이식편을 사용하 는 경우, 기존의 원추각막 이식술에서 흔히 나타나는, 이식편 말단부의 지연 성 각막 확장증 위험성을 줄이기 위해 노력할 계획입니다."라고 말했다. 현재의 굴절 수술 설비들로 각막 이식을 시행하기 어려운 경우에는 어 떻게 해야 할까? Dr. Allan은 앞으로는 이러한 상황이 문제가 되지 않을 것이 라고생각한다. "현재공여자들의이식 편을 미리 처리하여 저장해 두는 기술 이존재하는것처럼, 향후에는각막이 식에 적합한 환자를 미리 선별하여 사 전 처리가 가능해질 것입니다." EWAP References 1. Reinhart WJ, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmol. 2011;118:209–18. 2. Kelly TL, et al. Corneal transplantation for keratoconus: a registry study. Arch Ophthalmol. 2011;129:691–7. 3. Kelly TL, et al. Repeat penetrating corneal transplantation in patients with keratoconus. Ophthalmol. 2011;118:1538–42. 4. Borderie VM, et al. Long-term results of deep anterior lamellar versus penetrating keratoplasty. Ophthalmol. 2012;119:249–55. 5. Coster DJ, et al. A comparison of lamellar and penetrating keratoplasty outcomes: a registry study. Ophthalmol. 2014;121: 979–87. 6. Jones MN, et al. Penetrating and deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus: a comparison of graft outcomes in the United Kingdom. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:5625–9. 7. Romano V, et al. Long-term outcomes of deep anterior lamellar keratoplasty in patients with keratoconus. Am J Ophthalmol. 2015;159:505–11. 8. Dua HS, et al. Human corneal anatomy redefined: a novel pre-Descemet's layer (Dua’s layer). Ophthalmol . 2013;120:1778–85. Editors’ note: Dr. Allan has no financial interests related to his comments. Contact information Allan: bruce.allan@ucl.ac.uk