EyeWorld Korea September 2018 Issue

38 EWAP CATARACT/IOL September 2018 by Stefanie Petrou Binder, MD EyeWorld Contributing Writer 백내장 전문가가 수술 중 후낭파열이 발생했을 때 최선의 대처법에 대해 논의했다 핵 파편을 놓쳤거나, 핵 파편이 떨어져 있는 경 우는 백내장 수술 중에 서도매우어려운증례이며, 이를극복 하기 위해서는 많은 경험이 필요하다. Paul Rosen, MD(Oxford Eye Hospital, Oxford, U.K.)는 22회 ESCRS 동계 학술대회에서 진행한 발표에서, 핵 파편을 놓쳤거나 파 편이 떨어져 있는 상황의 발생률은 0.18% 정도라고 언급했다. 이 상황을 어떻게 다루는지가 성공의 핵심이다. 그는 "반드시 사전에 치료 계획을 적 절하게 수립해 두어야 합니다. 일차 치료는 전방 유리체 절제술로 IOL은 삽입하지 않습니다. 이차 치료는 3주 이내에 시행해야 하지만, 최적의 시 점은 10일 이내입니다. 이차 치료에 는 유리체 절제술, 핵의 제거, IOL 삽 입이 필요합니다. 핵심은 초기 개입 인데, 특히 IOP가 상승해 있거나 포 도막염이 동반되는 경우에는 더욱 빨 리 개입해야 합니다. 즉각적인 치료 를 통해 합병증을 예방하고, 원래 목 표했던 바와 최대한 비슷한 결과를 달성할 수 있습니다."라고 말했다. 핵이 어떻게 낙하하는가? 핵이 떨어지거나 핵을 떨어뜨리 게 되는 원인은 매우 다양하다. 이 원 인에는 전방 수정체낭의 radial tear (뒷쪽까지 연장되는 경우 후낭 파열), 수정체유화술 중 발생하는 후낭 파 열, 섬모체 소대 손상 등이 포함된다. 후낭파열이 발생하는 경우, 무엇 인가 잘못되었음을 알려주는 여러 징후들이 관찰된다. 전방이 푹 꺼지 고, 수정체가 불안정해지며, 동공 윤 곽이 확장되거나 불규칙한 모양으로 변하고, 수정체유화술 장비가 작동 을 멈추거나 덜덜 떨리기 시작한다. 수정체유화술중발생하는문제의 해결 수정체유화술 도중 후낭파열이 발생한다면, 일단 수술을 멈추고 핵 을 관찰해야 한다. 이후 어떤 행동을 취할지는 핵의 위치에 따라 달라진 다. 핵이 유리체 안쪽으로 떨어졌는 지, 아니면 떨어지는 중인지를 파악 해야 한다. "집도의가 안정시킬 수 있 을 만큼 충분히 앞쪽에 핵이 위치한 다면 유리체를 전방으로부터 치우고, 핵을 어떻게 제거할지를 결정해야 합 니다. 핵을 제거하는 방법에는 수정 체유화술, 낭외 백내장 적출(ECCE) 로의 전환, 핵이 떨어지게 내버려 두 어 가능한 최소한의 손상만을 유발 하면서 신속하게 환자를 유리체 망 막 전문가에게 인계하는 방안이 포 함됩니다." Dr. Rosen에 의하면, posterior assisted levitation(PAL) 기술에 대 한 논쟁은 계속되고 있다. PAL은 바 늘을 윤부 2.5mm 뒤쪽으로 삽입하 여, 후방 수정체낭으로 OVD를 주입 하는 방법을 통해 수정체를 지지하고 부양, 고정시키는 기술이다. 이 방법 은 핵이 더 이상 낙하하지 않게 해 주 는 '쿠션'을 제공해 준다. Dr. Rosen 은 "일부에서는 PAL이 유리체 견인 을 유발하고, 망막 박리의 위험성을 높이기 때문에 부적절한 선택이라고 말합니다. 하지만 저는 주위의 유리체 망막 전문가에게 빠르게 도움을 받을 수 없는 경우 PAL이 상당히 유용하 다고 생각합니다. PAL의 사용 여부 는, 병원에서 신속한 이차 개입이 가 능한지, 유리체와 망막 손상 위험성 이 높지 않은지, 핵이 떨어지게 두고 이차적인 해결 방법을 선택할 것인지 등을 고려하여 결정해야 합니다. PAL 을 사용하면 수정체를 다시 부양하여 전방 내로 되돌려놓을 수 있습니다." 라고 말했다. 핵이 낙하한 상황의 해결 방법 일단 핵을 떨어뜨렸다면 시나리 오는 완전히 달라진다. 치료의 시작 은 먼저 전방에서 triamcinolone으 로 구획을 나눈 유리체를 치우는 것 이다. 이후 집도의는 수술 후 염증과 IOP의 상승을 적절히 관리해야 한다. 또한 pars plana 유리체절제술을 위 해 환자를 유리체 망막 수술 전문가 에게 의뢰해야 한다. Dr. Rosen은 "절대 하지 말아야 할 것은, 유리체가 아직 전방 안에 있 을 때 수정체유화술 프로브를 유리 체강 내 또는 전방 내로 삽입하여 핵 파편을 제거하려고 하는 행동입니다. 이 경우 유리체 망막 견인으로 인한 망막 열상/박리가 발생할 수 있습니 다. 또한 유리체강 내로 액체를 주입 하여 파편을 전방 내로 씻어내려고 해서도 안 됩니다. 역시 망막 열상과 박리의 위험성이 높아지기 때문입니 다."라고 말했다. 핵을 떨어뜨린 경우 발생 가능한 잠재적 문제들에는, 각막의 손상, 포 도막염, 유리체염, 녹내장, 낭성 황반 부종, 망막 박리, 안구내염 등이 있다. 핵을 제거하기 전 집도의는 반드 시 IOP와 포도막염 존재 여부를 확 인해야 한다. 각막 부종은 어느 정도 허용되며, dexamethasone을 1-2시 간마다 투약해야 한다. 핵 파편을 제 거하기 위한 수술은 3주 이내에 시행 해야 한다. 그러나 Dr. Rosen은 최대 10일 이내에 수술을 시행하고 두 번 째 IOL을 삽입하는 방법이 가장 좋다 고 생각한다. 핵 파편 문제로 인해 pars plana 유리체 절제술을 받은 환자들을 대 상으로 한 연구에서는, 초기에 수술 The dropping and dropped nucleus 어려운 합병성 백내장 수술 증례의 해결 “ 핵심은 조기 개입입니다. 특히 IOP가 상승했거나 포도막염이 존재하는경우 더 빨리개입해야합니다. 신속한수술을통해합 병증을 예방하고, 정상적인 결과에 도달할 수 있습니다. ” - Paul Rosen, MD