EyeWorld Korea September 2018 Issue

20 EWAP FEATURE September 2018 Jodhbir S. MEHTA, MD Head of Cornea and External Disease Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 jodhbir.s.mehta@snec.com.sg 이 기사에서, 오랜 경험을 쌓은 두 분의 각막 수술 전문가인 Dr. Agarwal과 Dr. Chan이 어려운 각막 수술 증례들에 대한 조언을 제공해 주셨습니다. Dr. Chan이 언급했듯, 말기 각막 표면 질환은 모든 각막 전문가들에게 있어 어려운 도전입니다. 안구 표면 질환은 각막뿐 아니라 결막, 안검, 눈물막에까지 영향을 미칩니다. 따라서 "각막 수술"은 환자의 수술적 재활을 구성하는 작은 일부일 뿐입니다. 기사에서 언급했듯, 저는 녹내장과 안성형, 망막 전문가들과의 협력을 통해 최선의 결과를 얻을 수 있다고 생각합니다. 때로는 공막 컨택트 렌즈와 같은 비수술적 방법이 최선의 접근법일 수 있습니다. 기사에서 언급한 사항들에 덧붙여, 환자 교육과, 정기적인 안구 표면의 평가 역시 결과에 영향을 미치는 중요한 요인들입니다. 스티븐스 존슨 증후군과 같은 말기 안구 질환 환자들은, 안구 내 세균총에 이상이 발생하기 때문에 정기적으로 배양 검사를 시행해야 합니다. 안구 내 세균총 이상으로 인해 장기적인 염증 반응, 또는 감염이나 염증의 급성 악화가 발생할 수 있기 때문입니다. 부분적인 윤부 줄기세포 기능 부전을 보이는 환자들에서는, 줄기세포 재건 없이 DALK만 단독으로 시행하는 것이 도움이 됩니다. 그러나 더 진행된 증례들에서는, 자가 이식(본인의 결막/구강 점막) 또는 동종 이식 (전신 면역 억제와 동반)을 통해 줄기세포를 함께 재건해 주어야 합니다. 저는 환자의 순응도가 좋지 않은 경우 KPro를 우선적으로 고려하지 않습니다. 특히 날이 습한 환경에서는, 장기적으로 보았을 때 감염 위험성이 높으며, 컨택트 렌즈를 착용했을 때의 부작용도 상당하기 때문입니다. 수포성각막병증의경우, 내피층각막이식술로인해질병치료의혁신이일어났습니다. DSAEK(및 변형 수술들-울트라 씬, 나노씬, 펨토 포함), PDEK, DMEK이 여기 포함됩니다. 현재 ACIOL 삽입 환자에서 EK 수술 1년 후까지 좋은 결과를 유지했다는 점을 보고한 많은 논문들이 존재합니다. 2014년 저희는 동일한 결과를 보고한 바 있습니다. 그러나 3년간의 데이터를 분석한 결과, 장기적인 예후에 있어 차이점이 관찰되었는데, ACIOL을 삽입한 증례들에서 이식편 생존률이 50%에 불과했습니다. 따라서 2013년부터 저희는 EK 수술을 원하는 환자에서 ACIOLs를 모두 제거하고, 글루드 IOL을 사용하여 Dr. Agarwal이 언급한 것과 유사한 기법을 통해 치료를 진행하고 있습니다. 이러한 경우 저희는 글루드 IOL 또는 홍채 고정을 시행한 후 DSAEK 또는 DMEK을 시행합니다. 이러한 경우 만성적인 기질 부종으로 인해 이식편을 육안으로 확인하는 것이 다소 어려울 수 있습니다. 따라서 수술 진행이 어려울 수 있는데, 이 때 염색약을 사용하여 EK 이식편을 시각화하면 도움이 됩니다. 물론 가능하다면 수술 중 OCT를 확인하는 것 역시 도움이 됩니다. 동공 성형술은 전방 내의 기체를 유지하기 위한 좋은 방법입니다. 상처가 심한 경우 일반적으로 DMEK 대신 DSAEK을 시행하고, 그래도 육안으로 심각한 기저층 상처가 확인되는 경우 수술 6-12개월 후 DALK를 시행합니다. 최근 저희는 수술 4년 후 시점에서 이식편 생존률이 90%에 달한다는 결과를 발표한 바 있습니다. Editors’ note: Dr. Mehta declared no relevant financial interests. Johan HUTAURUK, MD Director, Jakarta Eye Center JEC@Kedoya, 8th Floor, Jl Terusan Arjuna Utara No. 1, Kedoya, West Jakarta, Indonesia 11520 Tel. no. +62-21-2922-1000 Fax no. +62-21-2569-6060 johan.hutauruk@jec.co.id 심 각한 안구 표면 질환들은, 거의 대부분 스티븐스 존슨 증후군(SJS)과 같은 윤부 세포 결핍과 연관되어 있습니다. 심각한 상황의 타개를 위한 첫 단계는, 검구유착의 해결입니다. 검구유착을 먼저 해결하지 않는다면 이는 향후 각막 이식과 안구 표면 재건에 있어 매우 큰 장애물이 될 것입니다. 다음 단계는 윤부 줄기세포 결핍의 해결입니다. 제가 선호하는 방법은, Edward Holland가기술한 Cincinnati 기법입니다. 이기법은각막윤부동종이식(KLAL)과생체 결막 윤부 동종이식(LR-CLAL)을 조합한 방법입니다. 또한 저는 양막 이식을 통해 염증 반응을 줄이고, 재상피화를 촉진합니다. 이 모든 방법들에는 적절한 면역 억제가 필수적입니다. 저는 고령 환자들에게는 Boston Keratoprosthesis 타입 1만을 녹내장 수술(튜브 션트 등)과 동시에 사용합니다. 사용 시점은 K-pro를 삽입할 때입니다. 수포각막병증 제 의견으로는, 기질을 침범한 매우 심각한 수포각막병증과 각막의 상처에도 후방 층판 각막이식술을 시행하는 것이 더 좋다고 생각합니다. 전층 각막이식술의 경우 이식 거부반응의 위험성이 더 높기 때문입니다. 저는 DSAEK을 가장 우선적으로 고려하는데, DMEK보다수술과정이쉽고, 내피세포손상이적게발생하기때문입니다. 합병성 증례에서는 공기 방울 대신 육불화황(SF6)을 사용하여, 압착효과를 극대화 하여 환자가 불편을 느끼지 않게 합니다. 저는 아래쪽 홍채에 iridotomy를 만들고 SF6를 사용함으로써 IOP가 상승한 상태에 두더라도 , 우각 폐쇄를 염두할 필요가 없습니다. 이 때 환자는 똑바로 누운 자세로 수술 후 1시간 정도 회복실에서 대기해야 합니다. Editors’ note: Dr. Hutauruk declared no relevant financial interests. Challenging..corneal surgery – from page 19 Views from Asia-Pacific “ 심각한 상황의 타개를 위한 첫 단계는, 검구유착의 해결 입니다. 검구유착을 먼저 해결하지 않는다면 이는 향후 각 막 이식과 안구 표면 재건에 있어 매우 큰 장애물이 될 것 입니다. ” - Johan Hutauruk, MD