EyeWorld Korea September 2018 Issue

12 EWAP FEATURE September 2018 Views from Asia-Pacific Pannet PANGPUTHIPONG, MD Deputy Director General Department of Medical Services Ministry of Public Health, Thailand Tel. no. +66-81-9118134 pannetp@hotmail.com 과숙 팽대 백내장에서의 수정체낭 절개술 과 숙 팽대 백내장에서 수정체는 점점 팽창하게되며 전방은 얕아집니다. 그러나 IOP는 낮은 상태로 유지됩니다. 이 상황이 전방각이 동공 폐쇄 또는 섬모 폐쇄 메커니즘으로 인해 닫히기 전까지 수 일 또는 수 개월 동안 지속되어, 수정체 유발 녹내장이 발생하게 됩니다. 전방 깊이가 얕아진 경우, 수술 전 고삼투압 약제를 사용해 유리체 부피를 감소시켜야 합니다. 전방 깊이를 다시 깊게 만들기 위해 점탄물질을 주입하면, IOP가 상승할 수 있고, 수정체 내의 압력도 상승해, 수정체낭 절개술을 시작할 때 수정체낭이 폭발하듯 찢어질수있습니다. 이를아르헨티나국기징후라고합니다. 만일전방이매우얕다면, 평탄부 유리체 절제술을 통해 약간의 유리체 내 체액을 제거하는 것이 좋습니다. 전방이 얕지 않다면 “Milky Material Drainage Technique”을 다음과 같이 시행합니다. 사이드 포트 절개를 시행합니다 : 주요 절개 부위(2.75mm 정도)를 만들기 전에, AC maintainer 를 사이드 포트를 통해 주입합니다 : 전방을 기체로 가득 채우고, 사이드 포트를 통해 trypan blue를 주입합니다 : I/A 팁을 사용하여 신속히 염색약을 제거합니다(trypan blue는수정체낭을약하게만들기때문에전방내에오래남겨두지 않아야 합니다) : 27-G 니들을 사이드 포트로 삽입하여 전방 수정체낭 중심부에 2mm 크기의 절개를 시행합니다. I/A 팁은 지속적으로 내부 물질을 흡인하도록 합니다(관류 통 높이 30-40cm) : I/A 팁을 사용하여 수정체위를 부드럽게 누릅니다 : 분산성 OVD를 사이드 포트로 주입합니다 : I/A 팁을 제거하면서, 겸자를 사용하여 수정체낭 절개를 시행합니다. 다른 방법 : 수정체낭을 염색하고 상기 순서대로 염색약을 흡인한 후, 전방 유지 장비를 사이드 포트로 삽입하고, 27-G 니들(1-ml 인슐린 실린지와 연결)을 주요 절개 부위로 집어넣어 전방 수정체낭 중심부에 2mm 크기의 절개를 시행합니다. 이 때 주요 절개 부위의 아래쪽을 압박하여 내부 액체가 절개 부위를 통해 흘러나올 수 있게합니다 : 주요절개부위를통해 OVD를주입하고, forceps를사용하여수정체낭 절개를 시행합니다. IOP가 높지 않고, 수정체낭의 압력과 동일한 수준이라면 내부 물질이 전방 내로 쉽게 흘러나올 수 있습니다. 이 경우 수정체낭 절개를 시작할 때 수정체낭이 폭발하듯 찢어지는 현상이 발생할 확률이 낮아집니다. 첫 번째 단계에서 내부 물질은 수정체 바깥으로 빠져나올 길을 찾으려 할 것입니다. OVD가 이 흐름을 막아, 내부의 압력을 높여 열상이 발생할 위험성이 높아지는 것입니다. 전방 깊이가 정상인 증례에서는 문제없이 OVD 를 사용하여 수정체낭 절개를 시작할 수 있습니다. Dick HB, et al. 의 연구에 의하면(J Cataract Refract Surg. 2008) trypan blue 염색 이후 수정체낭의 약화가 시작됩니다. 따라서 Milky Material Drainage Technique을 통해 염색 단계를 생략하고, 수정체낭 절개 중 높은 조도의 밝은 빛을 사용하여 수술을 진행해야 합니다. Editors’ note: Dr. Pangputhipong declared no relevant financial interests. Kazuno NEGISHI, MD, PhD Department of Ophthalmology, Keio University of Medicine 35, Shinanomachi, Shinjuku-ku, Tokyo 1608582, Japan Tel. no. +81-3-33531211 Fax no. +81-3-33598302 kazunonegishi@keio.jp “Argentinean flag sign”의 관리: 팽대 백내장의 가장 흔한 합병증 아 르헨티나 국기 징후는 trypan blue로 염색한 백색 백내장 수술 중 수정체낭 절개를시행할때가장흔하게발생하는합병증입니다. 그리고일단이징후가 나타나면, 후방 수정체낭 열상, 유리체 소실 등 다른 여러 합병증들이 함께 유발될 수 있습니다. 저는 Braga-Mele 교수가 성공적으로 대응을 마친 본문의 증례에 대해 약간의 언급을 덧붙이고자 합니다. 먼저 이 증례에서는 확산성 OVD를 사용해 전방 깊이를 유지하고, 안구 전면을 평탄하게 유지했습니다. 그러나 저는 Healon V(Abbott Medical Optics, Santa Ana, Calif.) 또는 DisCoVisc(Alcon, Fort Worth, Texas)와 같이 응집력이 더 높은 OVD가 확산성 OVD에 비해 더 유용하다고 생각합니다. 이 경우 OVD가 수정체낭 절개 중 바깥으로 누출되지 않으면서도 전방에 지속적인 압력을 가할 수 있기 때문입니다. 환자가 기침을 한 것은 예기치 못한 사고였지만 응집력이 높은 OVD를 적절히 사용했다면, 이러한 사고의 피해가 크지 않았을 것입니다. 둘째, 일단 열상이 주변부로 향하기 시작하면 치료는 세 단계로 진행해야 합니다. 먼저 수정체낭을 절개하고, 핵을 제거한 후 IOL을 삽입합니다. 제 경험 상 이 시점에서 열상이 후방 수정체까지 다다르는 경우는 많지 않습니다. 저는 보통 먼저 액화된 피질 성분을 부드럽게 제거하고 전방을 OVD로 다시 채운 후, 2개의 반원 모양 수정체낭 절개부를 마이크로 시저와 마이크로 포셉을 사용해서 열상 양쪽 측면에 만듭니다. 다음으로 홍채 평면에서 소프트 버티컬 찹이 동반된 수정체유화술을 신중하게 시행합니다. 이 때 수정체낭 열상 진행 반대 방향으로 수직 장력이 가해지는 것을 피해야 하는데, 이를 지키지 못하는 경우 열상이 후방 수정체낭까지 진행할 확률이 매우 높아집니다. 수정체를 제거한 후 저는 낭 내에 싱글 피스 IOL을 삽입합니다(후방 수정체낭이 손상되지 않은 경우). 햅틱의 방향은 전방 수정체낭 열상 부위에 수직으로 맞추어 각도를 설정합니다. 후방 수정체낭 열상이 존재하는 경우에는 IOL을 낭 내에 삽입합니다. 유리체 손실이 심각한 경우 전방 유리체 절제술이 필요할 수 있습니다. 햅틱의 방향은 마찬가지로 열상 부위에 수직으로 맞추어 각도를 설정합니다. Editors’ note: Dr. Negishi declared no relevant financial interests. Challenging...cataract surgery – from page 11 “ 이 때 수정체낭 열상 진행 반대 방향으로 수직 장력이 가 해지는 것을 피해야 하는데, 이를 지키지 못하는 경우 열상 이 후방 수정체낭까지 진행할 확률이 매우 높아집니다. ” - Kazuno Negishi, MD, PhD