EyeWorld Korea September 2018 Issue

10 EWAP FEATURE September 2018 수술적 계획을 세웠을지라도, 항상 일이 잘못될 경우를 상정하고 적절 한 대비를 해야 한다고 조언했다. 또 한 수정체낭 절개 직전에 환자에게 약간의 "언어적 마취"를 걸어 주는 기법을 사용하는 것이 도움이 된다. 그녀는 현재 환자에게 수정체낭 절 개 시점에서 절대 움직이지 말도록 주의를 주고 있으며, 마취과 의사에 게도 더 강한 진정 효과를 제공하도 록 부탁하고 있다. "이 경험을 통해 소중한 교훈을 얻었습니다."Dr. Braga-Mele는 말 했다. Methylene blue의사용을피해야 하는 이유 백내장 전문가들이 어려운 증례 들에 대해 발표할 때, 주로 해당 시점 에어떤대처를했는지에주목하는경 향이 있다. 반면 장기적인 관리에 대 한 경험의 공유는 부족한 실정이다. Kevin M. Miller, MD(Kolokotrones Chair in Ophthalmology, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles)는 이러한 점에 주목하여, 2010년 12월 50대 여성 환 자의 수술 중(다른 전문가가 집도) 좌안 내에 methylene blue를 사용한 후 발생한 독성 전방 증후군 (TASS) 과 황반 부종을 장기적으로 치료 및 관리한 경험을 공유했다. 이 환자의 치료는 현재까지도 계속되고 있다. Dr. Miller는 "Methylene blue 는 안구 내 독성이 있습니다. 이는 수술실에서 쉽게 발생할 수 있는 실 수입니다. 특히 간호사들이 수술실 사이를 옮겨다니는 과정에서 집도 의가 확실하게 체크하지 않는다면 methylene blue를 안구 내에 주입하 게 될 수 있습니다."라고 말했다. 집도 의는 염색을 위해 trypan blue를 사 용해야 하며, 수술 중 이를 확실히 체 크해야 한다. Dr. Miller는 2011년 3월부터 환 자를 치료하기 시작했다. 여러 번 외 래 치료를 진행하면서 TASS와 황반 부종을 관찰할 수 있었다. 환자는 결 국 데스메막 제거 각막 내피세포 이 식술 (DSEK)을 받았고, 유리체 내 코르티코스테로이드 주사 이후 코 르티코스테로이드 안약을 잠시 중 단했을 때 짧은 거부 반응을 보였 지만 망막 전문의의 관리를 통해 회 복했다. TASS와 황반 부종뿐 아니라, 다 양한 문제들이 지속적으로 관찰되 었다. IOP도 다소 높았고, 중심 각 막 두께와 내피세포 숫자 역시 비정 상이었다. 2018년 5월의 마지막 검 사에서 환자의 시력은 20/30–2이 었다. 첫 검사에서는 좌안의 시력 기 능 자체를 측정할 수 없었다. "환자 의 시력은 절대 20/20으로 회복될 수는 없습니다. 그러나 현재 전반적 인 시력에 환자는 만족하고 있습니 다. 다만 앞으로 변동이 있을 수는 있겠지요. 어느 순간 이식 거부반응 이 일어나고, 다시 DSEK을 받아야 할 수도 있습니다." Dr. Miller는, 첫 상담 시 환자 에게 빠른 회복을 장담할 수 없으 며 최종적인 결과를 예측할 수 없다 는 점이 매우 어려운 부분이라고 말 했다. 그는 어려운 상황을 헤쳐 나가 는 전문가는 반드시 환자에게 정직 해야 하지만, 환자를 적절히 격려하 면서 치료진과 협조하도록 유도하는 것이 중요하다고 강조했다. Dr. Miller의 증례에서 얻을 수 있는 교훈은, 일부 문제들은 상당히 오랜 기간 지속될 수 있다는 것이다. "사고는 급속하게 발생하지만, 환자 는 남은 평생을 합병증을 치료하며 지내야 할 수 있습니다." 레이저 수정체낭 절개술에 대한 최신 접근법 Richard Tipperman, MD(atten- ding surgeon, Wills Eye Hos-pital, Philadelphia)는 양안에 망막모세포 종이 발생하여 한쪽 안구를 적출한 3세 여아를 치료한 경험을 공유했다. 환아는 적출하지 않은 쪽 안구를 보 전하기 위해 이미 여러 번의 치료를 받은 상황이었다. "이런 환아들은 모 두 백내장에 걸리게 됩니다. 이 때 후 방 수정체낭 절개를 통해 후방 수정 체낭을 개방해야 하는지 여부를 신중 하게 결정해야 합니다." Dr. Tipperman은 "일차적인 후 방 수정체낭 절개를 시행하면 향후 레이저 수정체낭 절개술을 시행할 필요성이 사라지지만, 후방 수정체 낭을 개방하게 되는 경우 안구내염 의 발생 위험성이 상승합니다. 또한 일반적인 백내장 제거와 IOL 고정 수술을 할 때 더 복잡한 증례가 될 수 있습니다."라고 말했다. 안구 종양 전문가들인 Carol Shields, MD와 Jerry Shields, MD (Wills Oncology Service, Phila- delphia), 는 소아 환자들의 망막모 세포종 치료 이후 백내장의 발생이 매우 흔하다고 말했다. 이 경우 임상 적으로 종양의 변화를 관찰하기 어 려워진다. Dr. Tipperman은 "이 환 아들에서 백내장이 발생하기 전 망 막모세포종은 보통 상당히 제거 또 는 위축된 상태이지만, 전방 내에 여 전히 종양 세포들이 남아있을 가능 성이 높습니다."라고 말했다. 그는 일 차적으로 후방 수정체낭 절개를 쉽 게 시행하지 않지만, 수정체낭이 혼 탁해지는 경우 또 다른 기술을 사 용하여 수정체낭을 치료한다. Dr. Tipperman은 전신마취 하 YAG 레 이저를 사용한 치료를 시행하고 있 으며, 특히 매우 어리거나 협조가 되 지 않는 환자의 치료에 큰 도움이 된 다고 말했다. Dr. Tipperman은 "대부분의 레 이저 세극등에서 머리와 턱을 고정 하는 바를 제거할 수 있습니다. 이 를 통해 레이저가 수술 부위에 바로 도달할 수 있고, 환아를 한쪽 측면 으로 돌려놓은 상태에서 수정체낭 절개를 시행할 수 있습니다. 수술 테 이블에 레이저가 고정되어 있어서 레이저를 가까이 당기기 어려운 경 우에는 CPR 상황에서 사용하는 카 트의 백보드를 사용해서 침대 머리 부위를 연장할 수 있습니다. 이 경 우 환아의 머리와 어깨를 단단히 고 Challenging...cataract surgery – from page 9