EyeWorld Korea March 2018 Issue

52 EWAP DEVICES March 2018 by Swarup Swaminathan, MD, Stephen Moster, MD, Nimesh Patel, MD, Nicolas Yannuzzi, MD, Eric Duerr, MD, Ann Quan, MD, Nathan Scott, MD, MPP 녹 내장 치료를 위한 수술 적 선택지들은 최근 많 은 발전을 이룩해 왔다. 미세침습 녹내장 수술(MIGS)은 안구 조직에 최소한의 손상만을 입히고, 수 술 후 회복이 빠르며, 안전성이 뛰어나 고, 기존 수술과 동등한 수준의 효율성 을 보장하는 일군의 수술 방법들을 지 칭한다. 1 현재 MIGS에서 사용하고 있 는 접근법들에는, 섬유주를 통한 유출 증가, 맥락막상 션트, 눈물 생성 감소 (모양체내 광응고술), 결막하 여과술이 포함된다. 2 MIGS는 맥락막상강출혈이 나 안구내염과 같은 합병증 발생 비율 이 유의하게 높은 기존의 녹내장 수술 들(섬유주절제술, 튜브션트)에비해안 전하다고 여겨지고 있다. 3 그러나 이러 한 위험성이 존재함에도, 기존의 녹내 장 수술 역시 진행성 녹내장 환자 치료 의 표준으로 지위를 유지하고 있다. 4, 5 iStent 섬유주 마이크로 바이패 스 스텐트(Glaukos, San Clemente, California)는 미국 FDA에서 승인한 첫 번째 섬유주 스텐트이다. 비강자성 티타늄 재질에 1mm 헤파린 코팅이 되 어 있으며, 눈물이 섬유주대를 우회하 여 Sclemm 관으로 직접 배출되도록 한다. 6 iStent Study Group은, 경도에서 중등도의 개방각 녹내장 환자에서 수 정체유화술과 iStent 거치를 동시에 진 행하는 경우의 효율성과 안전성을 평 가하기 위해 임의화된 다중기관 임상 시험을 시행하였다. 7 iStent 거치와 수 정체유화술을 동시에 받은 환자의 대 부분에서 약물을 쓰지 않고도 수술 1년 후까지 IOP가 21mmHg 이하로 유 지되었다. 이 비율은 수정체유화술만 을 받은 환자에 비해 유의하게 높았다. 그러나 수정체유화술만 받은 환자에서 는 IOP가유의하게감소하는것이관찰 되었다. 스텐트를 여러 개 삽입하는 경 우, 한 개만 삽입하는 것보다 IOP가 더 많이 감소하였다. 8 Macher et al. 은 안압이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자들과, 이전에 여과 수술을 받은 환자를 대상으로, 두 개의 섬유주 마이크로 마이패스 스텐 트를 거치한 결과들을 평가한 후향적 연구를 시행하였다. 이 연구에는 일차 성 개방각 녹내장, 거짓비늘 녹내장, 색 소성 녹내장 환자가 포함되었다. 모든 환자는, 이전에 최소한 한 번의 여과 수 술을 받은 후 6개월 동안 안압을 추가 적으로 낮추기 위해 최소 2개의 IOP 저 하 점안액들을 사용하고 있었다. 개방 각 녹내장의 경우 우각경 검사를 시 행했다. MIGS 수술은, 두 개의 iStent 를 측면 각막 절개 부위를 통해 주입 하는 방법으로 진행되었다. 이 때 새로 운 iStent 주입 장비(G2-M-IS 인젝터) 를 사용하였다. 9 수술 후에는 유착증 을 예방하기 위해 2주간 timolol 안약 과 pilocarpine을 모든 환자들에게 처 방하였다. 이 연구에서, 11안(26%)에는 수정 체가 존재하였으며, 백내장 제거 수술 을 함께 시행하였고 나머지 33안(74%) 에는 IOL이 삽입되어 있었다. 수술 12 개월 후, 이전에 여과 수술에 한 번 실 패했던 환자의 경우 IOP는 23.8±3.9 에서 15.2±2.7mmHg으로 감소하였다. 이전에 여러 번의 여과 수술에 실패 한 환자의 경우에는 IOP가 26.1±5.7에 서 16.3±3.3 mmHg로 감소하였다. 사 용하는 약물 개수 역시 2.7±0.9개에서 2.0±1.1로 줄었다. 그러나 15안(36%) 에서는 스텐트 삽입 6개월 후 추가적 인 녹내장 수술이 필요했다. 저자들은 iStent 삽입 점수화 시스템을 사용하 여 스텐트의 위치를 조정하였는데, 이 는이전까지의연구에서는적용되지않 았으며아직표준화되지않은시스템이 었다. 총 3안(7%)에서 스텐트가 섬유주 대를 벗어났으며, 한 개의 안(5%)에서 는 수술 후 스텐트를 육안으로 확인할 수 있었다. 이 연구는 현존하는 녹내장의 수술 적치료에대한도전이다. MIGS는아직 까지는 초기 단계의 녹내장에 주로 시 행되고있으며, 레이저섬유주성형술과 기존의 녹내장 수술을 잇는 가교 역할 을 하고 있다. MIGS를 진행성 녹내장 환자에게 적용하는 것은 현 시점에서 는제한되어있다. MIGS 장비들은이전 에 여러 번의 섬유주절제술 실패를 겪 은 안구에는 적합하지 않은 선택으로 여겨지고 있다. 그러나 이 연구는, 녹내 장의 수술적 치료를 위한 현 시점의 표 준 알고리즘을 수정해야 할 수도 있다 는 강력한 주장을 제기하고 있다. 이 연구에는 여러 가지 제한점들도 존재한다. 표본 크기가 상대적으로 작 으며, 12개월의 추적관찰 기간도 신중 한 결론을 내리기에는 짧은 편이다. 어 떤 녹내장 수술에서도 마찬가지지만, 효율성의 지속 기간은 그 가치를 평가 하는 가장 핵심적인 요소이다. 이 연구 에서 사용한 방법에 의한 IOP 저하 효 과가 충분히 긴 기간 동안 지속되리라 는 것을 현재의 데이터에서는 증명할 수 없다. World Glaucoma Association 에서 발표한 Guidelines on Design and Reporting of Glaucoma Surgical Trials에서 제시한 것과 같이, 전향적으 로성공/실패기준을설정한후이에따 라 결과를 평가하는 방법을 사용한다 면 신뢰도가 더욱 상승할 것이다. 10 이 경우 추적관찰 기간이 상대적으로 짧 다는 단점을 보완할 수 있을 것이다. 이 연구에는 두 가지의 독립적인 코호트들이 존재한다. iStent 삽입과 동시에 백내장 수술을 받은 환자군과, iStent 삽입 수술만 받은 환자군이다. 저자들이논의했듯, 백내장수술은 IOP 를 낮추는 효과가 있다. 또한 수술 전의 높은 IOP는, 수술 후 IOP의 큰 감소 폭 과 연관이 있다. 11 IOP를 낮추는 두 가 지 수술을 동시에 받은 환자군에서는 독립적인 하위 그룹 분석을 시행하였 다. 백내장 수술만을 단독으로 시행한 환자군을 대조군으로 설정할 수 있었 겠지만, 수술 전의 IOP가 코호트 그룹 Review of ‘Trabecular micro-bypass stents as minimally invasive approach after conventional glaucoma filtration surgery’ “Trabecular micro-bypass stents as minimally invasive approach after conventional glaucoma filtration surgery” 에대한리뷰