EyeWorld Korea March 2018 Issue

26 EWAP CATARACT/IOL March 2018 by Maxine Lipner EyeWorld Senior Contributing Writer 각막 이식을 고려해야 할 때는 언제일까? 백 내장 수술과 이식 수술 이 동시에 필요한 Fuchs 근이영양증 환자의 경우, 최선의 치료 방법을 결정하는 것은 매 우 까다로울 수 있다. Francis Price, MD(Price Vision Group, Indianapolis) 에 의하면, Asia-Pacific Journal of Ophthalmology 1 에 최근 발표된 논문 에서 연구자들은 백내장 수술과 이식 수 술을 함께, 그리고 따로 시행했을 때의 치료 경과를 비교하였다. 연구의 목적은 수술 증례들을 다시 검토한 후, 어떤 방법이 환자에게 최선 의 치료 효과를 제공했는지 결정하는 것 이었다. 수술 방법들은 시간이 지나면서 더욱발전해왔다. Dr. Price는 "초기에는 백내장수술을먼저시행한후이식을진 행했습니다. 당시에는 당연히 그래야 한 다고 생각했지요."라고 말했다. 백내장을 먼저 제거한 후 나중에 이식을 시행해야 IOL이 올바른 위치를 유지할 가능성이 더 컸기 때문이다. Dr. Price는 "백내장 수술 후 이식을 시행하면 모양체 소대의 상처가 단단하 게 아물면서 수정체낭이 수축하고, IOL 에 밀착하면서 둘러싸게 되어 모든 상황 이 더욱 안정적으로 흘러갑니다. 백내장 수술과 이식 수술을 동시에 진행하는 경 우 백내장의 자연적인 낭 크기가 IOL보 다 크기 때문에, 둘 사이에 빈 공간이 발 생하게됩니다."라고말했다. 따라서연구 자들은 백내장 수술과 이식 수술을 동시 에 진행하는 경우 수정체가 쉽게 이탈 하여 수여자 조직을 건드려 파괴하는 상 황이 발생하지 않도록 주의를 기울였다. 연구 결과 이러한점들에유의하면서, 연구자들 은백내장수술과이식수술을동시에진 행했을 때와 순차적으로 진행했을 때의 안전성 결과를 비교하였다. Dr. Price는 "총 500건의 증례들을 분석하였고, 최종 적인 시력 및 이식편의 세포 숫자가 두 그룹 사이에서 유의하게 다르지 않다는 결론을 내렸습니다."라고 말했다. 그는 또한 "백내장 수술과 이식 수술 을 동시에 시행했을 때 특별히 위험성이 증가한다는 증거는 찾을 수 없었습니다. 따라서 많은 환자에게 동시 수술이 더 좋은 선택이 될 수 있습니다. 환자에게 시간을 두고 두 번 수술을 받을지, 한 번 만 수술을 받을지 물어보면 대부분의 환 자는 후자를 선택합니다."라고 덧붙였다. 대부분의 환자는 동시 수술에 매우 만족하지만, 일부 환자에게는 그렇지 못 하다. 특히 결과에 매우 예민하고, 가능 한 최고 수준의 시력 회복을 원하는 환 자는, 백내장 수술 이후 안경을 쓰지 않 고도 원거리와 근거리 시력을 모두 회복 하기원한다. 그러나 Dr. Price는, 동시수 술의 경우 다중초점 또는 초점 깊이 확 장렌즈에는적합하지못하기때문에, 이 러한 렌즈를 사용해야 하는 경우에는 동 시 수술을 시행하지 않는다고 말했다. "저는이경우환자에게동시수술이선택 지가 되기 어렵다고 설명해 줍니다. 정확 하게 렌즈 도수를 계산하기가 어렵기 때 문입니다. 굴절 오차가 0.5D 이내에 들어 와야 시력이 잘 회복되었다고 볼 수 있는 데, 정확한 계산이 이루어지지 않는 경우 환자만족도는떨어질수밖에없습니다." 또다른문제는 Fuchs 근이영양증의 경우 부종으로 인해 IOL 도수 계산이 어 려워진다는점이다. Dr. Price는 "각막뒤 쪽에 일부 변화가 발생하기도 하지만, 가 장큰변화는앞쪽표면에서발생합니다. 따라서 전방 표면 곡면과 K값이 어떻게 변화하는지를 예측하기가 매우 어렵습 니다. 부종이어느정도수준으로발생했 는지, 각막의 중심부에서 발생했는지, 주 변부에서 발생했는지에 따라 계측 결과 가 모두 달라집니다."라고 말했다. 부종 이 중심부에서 발생했다면, 부종의 정도 에 상관없이 각막을 평탄화 시키기 때문 에 수술 후에는 전방 각도가 더 가팔라 지게된다. Dr. Price는또한부종이존재 하는 경우 난시가 정확하게 어디 존재하 는지, 어떤도수의렌즈를삽입해야하는 지 결정하는 것 역시 어렵다고 설명했다. 특수 렌즈를 사용할 때의 순차적 수술 그렇다면 정확성을 증가시키기 위해 서는 순차적 수술이 더욱 효과적일까? 전문가들은 먼저 DMEK을 시행한 후 2-4개월 후 백내장 수술을 시행하면서 초점 깊이 확장 렌즈를 삽입하는 방법을 가장 많이 사용하고 있다. DMEK과 DSEK 중 하나를 선택해야 하는 순간도 존재한다. Dr. Price는 "보 통 DMEK을 더 선호하게 됩니다. DSEK 의경우이식편이얇아지면서더좋은결 과를 기대할 수 있기는 하지만, 여전히 DMEK의 빠른 시력 회복 속도와 탁월 한 결과를 따라오기 힘듭니다. DMEK을 시행하면 기질을 남겨두지 않을 수 있습 니다. 기질을 남겨두는 경우, 얇아질수록 정확성이 올라가기는 하지만, 결국 최종 시력 회복 결과를 예측하기 어렵게 만들 기 때문에 시력의 질이 떨어지게 됩니 다."라고 말했다. 그러나 일부 전문가들 은 DMEK 대신 DSEK을 선택하고 있다. Dr. Price는 "하지만 DSEK을 선택한 경 우, 굴절 왜곡이 더 쉽게 발생할 수 있 음을 항상 감안해야 합니다."라고 지적 했다. Dr. Price는 전문가들이 이 연구 결 과를 참조하여, 치료의 지평이 변화하고 있음을 깨닫기를 희망했다. 그는 "이 연 구의 요점은, 백내장 수술과 각막 이식 수술 분야가 진화하고 있으며 환자의 기 대 역시 상승하고 있다는 것입니다. 처음 전층 이식을 시행할 때는 3D 정도의 굴 절 오차만으로도 만족했습니다. 하지만 오늘날의 환자들은 원거리 시력과 근거 리 시력 모두를 정교하게 회복하기를 원 합니다. 게다가이환자들은치료결과에 대한 정보를 주고받고, SNS를 통해 전파 하기도 합니다. 이러한 환자의 기대에 부 응하기 위해 노력하는 것이 중요합니다." 라고 말했다. EWAP Reference 1. Price FW Jr., et al. Combined cataract/ DSEK/DMEK: Changing expectations. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6:388–392. Editors’ note: Dr. Price has no financial interests related to his comments. Contact information Price: fprice@pricevisiongroup.net In the corneal transplant cataract zone 백내장 수술에서의 각막 이식