EyeWorld Korea March 2018 Issue

March 2018 24 EWAP FEATURE by Ellen Stodola EyeWorld Senior Staff Writer 한눈에 알아보기 • 전문가들은이식편크기를결정할때, 수여자 데스메막 절개 부위와 공여자 이식편의 크기 차이를 최소화해야 한다고 조언한다. • S-stamp로 사전 표식을 한 조직을 사용하면, DMEK 조직의 올바른 방향을 설정하는 데 많은 도움을 받을 수 있다. • 일부 환자에게는 DMEK을 선택하지 않는 것이 좋다. 이전에 녹내장 수술 이나 유리체절제술을 받은 환자의 경우에는 DSAEK이 더 적합하다. 전문가들이 DMEK의 수술 결과를 개선하기 위한 접근 방법을 논의하였다 데 스메막 각막 층판이식 술(Descemet's Mem- brane Endothelial Ke- ratoplasty, DMEK)을 성공적으로 시행 하려면, 수많은 세부 사항들에 깊은 주 의를 기울여야 한다. Leejee H. Suh, MD(associate professor of clinical ophthalmology and director of the Laser Vision Correction Center, Ed- ward S. Harkness Eye Institute, Co- lumbia University, New York), W. Barry Lee, MD(Eye Consultants of Atlanta), Peter Veldman, MD(assistant professor, residency program director, and vice chair for education, Department of Ophthalmology and Visual Science, University of Chicago Medicine & Bio- logical Sciences)가 DMEK 수술의 성공 을 위한 조언들을 공유하였다. 공여자와 수여자의 이식편 크기 맞추기 Dr. Suh는 7.75-mm DMEK 이식편 을 위해 8mm 정도 크기의 데스메막 절 개를 시행한다. 따라서 공여자의 이식편 과 수여자의 절개 부위가 많이 겹치지 않는다. Dr. Veldman에 의하면, 수여자의 데 스메막 절개 영역보다 공여자 이식편이 더 작은 경우, DMEK 이후 리버블 발생 률이 감소하는데, 이는 데스메막과 이식 편이 겹치는 면적이 최소화되기 때문이 다. "따라서 저는 제가 삽입할 이식편보 다 약간 더 큰 정도로 수여자의 데스메 막을 절개합니다. 보통 8mm 크기의 절 개부위안에 7.5mm의이식편을거치합 니다. 또한 전층각막이식술이 실패했거 나, DSAEK 대신 DMEK을 시행하는 등 의특수한환경하에서는이식편의크기 를 더욱 작게 조정합니다. 이러한 경우 수여자의 이식층이 정상보다 작아 지기 때문입니다." Dr. Lee는 수여자 데스메막의 상피 세포를 동공 주위에 중심화 시키기 위 해 8.5-mm trephine(Katena, Denville, New Jersey)을 사용한다. 이 제품은 trypan blue로 염색되어 있다. "저는 염 색된 상피세포 표식 아래의 데스메막과 내피세포를 제거하고, 8mm 크기로 원 형 절개된 공여자 DMEK 조직을 주입합 니다. 이경우수여자데스메막과공여자 이식편사이에 0.5mm 정도의여유공간 을 확보할 수 있습니다." 사전 표식을 마친 DMEK 조직 Dr. Veldman은 사전 표식 DMEK 조직의 강력한 지지자로, S-stamp의 개발에도 관여하였다. "사전 표식 조직 을 사용하자 이식편의 위아래가 바뀌 어 삽입되는 비율이 유의하게 감소하여 DMEK의 안전성이 개선되었습니다. 또 한 Ophthalmology에 게재한 연구에서 는, 사전 표식 조직을 사용했을 때 리버 블 발생률과 6개월 후의 내피세포 손상 과 같은 임상적 지표에는 유의미한 영향 을 미치지 않았다는 결과를 보고하였습 니다.” 1, 2 그는 S-stamp를 사용하여 DMEK 의 성공률과 안전성을 높일 수 있었다 는 수많은 전문가들의 고백에 깊은 감동 을 받았다. "그러나 S-stamp를 사용할 때 이차적으로 국소적인 내피세포 손상 이 발생할 수 있습니다. 따라서 저는 S가 상부에 위치하도록 이식편 위치를 설정 하여, 수술 후 기포에 더 오래 접촉될 수 있도록 합니다." Dr. Lee는 모든 DMEK 증례에서 사 전 표식 조직을 사용하고 있다. 안구은 행에서 조직을 박리하면서, 미리 표식을 한 모서리 한 쪽은 부착된 상태로 남겨 둔다. 그리고 거치할 때는 데스메막 쪽 측면에 "S" 마크가 오도록 한다. Dr. Suh는 사전 표식 조직이 뜻밖의 선물이라고 생각한다. "수술에 정말 많 은 도움이 됩니다. 특히 수술 시간이 오 래 걸려 trypan blue 염색이 점점 사라 지게 되는 경우가 많은 초심자들의 경우 S-stamp를 사용하면 방향을 쉽게 파악 할 수 있습니다." 그녀는 실제 임상에서 S-stamp만을 사용하고 있다. 초창기 학습 과정에서 주의를 기 울여야 하는 증례 Dr. Lee는 젊은 기증자의 조직은 되 도록선택하지않는것이좋다고말했다. 또한 복합 백내장 환자보다는 인공수정 체를 삽입한 환자부터 치료하는 것이 좋 다. 그리고 축 길이가 긴 고도 근시 안구 및 이전에 녹내장 수술을 받은 환자에서 도 DMEK을 선택하지 않는 것이 좋다. Dr. Suh는 전방이 너무 깊은 안구 에서는 DMEK을 선택하지 않는데, 접 힌 조직을 펴기가 더 어렵기 때문이다. "또한 이전에 녹내장 수술이나 유리체 절제술을 받은 안구에서는 DMEK보다 백내장 제거, IOL 삽입, DMEK을 동시에 시행하는 DMEK 트리플 수술(DMEK triple proce- dure) Source: Peter Veldman, MD Surgical pearls for DMEK DMEK 수술을 위한 조언