EyeWorld Korea March 2018 Issue

March 2018 14 EWAP FEATURE by Vanessa Caceres EyeWorld Contributing Writer 한눈에 알아보기 • DMEK은 어려운 수술일 수 있다. 그러나 조직 처리만 제대로 이루어 지면 더 쉽게 DMEK을 시행할 수 있다. • 전문가들은 DMEK 조직 처리를 위 해 각기 다른 기법들을 사용한다. 안구은행으로부터 잘 처리한 DMEK 조직을 넘겨받기 힘든 국가에서는 이러한 기법을 익히는 것이 특히 중요하다. • 처리를 마친 DMEK 조직 및 프리 로디드 조직을 사용하면 DMEK 수 술을 더 쉽게 시행할 수 있고, 비용 역시 절약할 수 있다. DMEK 조직 처리에 따르는 어려움을 극복한다 면 더 좋은 결과를 기대할 수 있다 D MEK 수술을 위해 조직을 처리하는과정은매우정교 해야 한다. 그러나 DMEK 의 경우 수술실에서 필요한 자원이 적 다는것이장점이기도하다. 이번기사에 서는 전 세계의 여러 전문가들이 DMEK 조직처리를어떻게진행하는지, 미리박 리한 DMEK 조직을어떻게사용하여성 공적인 수술을 이끌 수 있는지 논의하 였다. Armand Borovik, MD (Southern Ophthalmolo- gy, Sydney, Australia) 저는 날카로운 도구로 조직을 박리 하거나 블레이드로 천공을 하는 대신, 뭉툭한 장비(David Rootman, MD가 개발한 Rootman-Goldich modified Sloane's LASEK microhoe)를 사용합 니다. 이는 섬유주대 안에서 시작되는, 절개 부위의 해부학적 평면을 쉽게 찾 기 위해서입니다. 먼저 trypan blue를 사용하여 조 직을 염색하는데, 이를 통해 섬유주대 를 더 쉽게 알아볼 수 있습니다. 말단 조직을 360도 각도로 1-2mm 두께로 긁어낸 후 포셉을 사용하여 막을 "타 코 형태(50% 이상 접힌 형태)"로 벗겨 냅니다. 이후 기질에 3-mm 크기의 둥 근 구멍을 내고, 데스메막의 기질 쪽 측면에 "F." 라는 표식을 합니다. 미세 괭이(microhoe) 말단부에위치한마킹 펜에서 흘러나온 gentian violet으로 "F"를, 포셉 말단부로 "." 표식을 새깁 니다. 이후 원하는 이식편 크기에 맞게 조직을 천공시킨 후 박리 과정을 마칩 니다. 조직을 2분간 100% trypan blue 로 염색한 후, 조직을 유리 인젝터 안 에넣으면이식을위한삽입준비는완 료됩니다. 이식편을 주입하기 전, 저는 항상 접힌 조직이 "V"자 모양을 만들 고 있는지, 주입 과정 동안 올바른 방 향을 유지하고 있는지 확인합니다. 수 술 전 조직 처리를 완료하기 앞서, 웨 트 랩(wet lab)에서 모의 훈련을 충분 히 시행하는 것이 중요합니다. 이를 통 해 조직이 어떻게 움직이는지 배울 수 있기 때문입니다. 저는 항상 등장성 식 염수를 사용하여 조직의 긴장을 감소시키 고, 열상의 발생 가능성 역시 감소시킵니 다. 또한 수술용 현미경을 30도 정도 기 울여 빛의 반사를 줄이는 것도 잊지 말아 야 합니다. 조직에 절대로 힘을 가하지 말 고, 환자에게도 큰 동작을 하지 않으며 느 리게 움직이도록 교육해야 합니다. 열상 이 발생하는 경우 마킹 펜으로 공막 윤부 를 마킹하여, 열상 부위 및 상태를 정확 하게 파악하는 것이 중요합니다. 처음 임 상에서의 적용을 시작하기 전 DMEK 조 직 처리에 대한 전문가 교육 코스에 참여 하거나, 비디오 교육 자료를 시청한 후 모 의 훈련을 충분히 시행한다면 큰 도움이 될 것입니다. Reginald Robert Tan, MD (clinical fellow, cornea, external disease and re- fractive surgery, University of Ottawa Eye Institute, Ottawa, Canada) 우리 센터에서는 Kashif Baig, MD 의 지도 아래 DMEK 조직 처리를 위해 변형 SCUBA(Submerged Cornea Using Backgrounds Away) 기법을 사용하고 있 습니다. SCUBA 기법의 첫 단계는, 기증자의 각공막 조직을 8-mm Barron 천공 펀치 블락을 사용하여 내피세포 쪽이 위를 바 라보게 거치하는 것입니다. 이 때 크기는 환자의 각막 수평 지름에 따라 달라집니 다. 각막 중심화를 마친 후 10-mm 각 막 천공기를 사용하여 부분적으로 원형 구멍을 만들어 줍니다. 이를 통해 초창 기에 플랩 모서리 절개를 시행할 때, 이 직경 내로 절개를 제한할 수 있습니다. 다른 기법들을 살펴보면, 공막에 부착된 섬유주대를 Schwalbe 선까지 절개하여 데스메막을 분리하기도 합니다. 그러나 저희는 절개를 10mm 직경의 모서리로 부터시작하는것이열상발생률을감소 시킨다는 사실을 발견했습니다. 몇 방울의 trypan blue를 사용 해 10-mm 경계를 염색한 후 내피층 을 등장성 식염수에 완전히 적십니 다. microfinger dissector instrument (Moria Surgical, Antony, France)를 사 용하여 데스메막 말단부를 기질로부터 분리합니다. 이후 곡면 마이크로타잉 포 셉(curved microtying forceps)을 사용 하여, 데스메막의 절반 정도를 조심스럽 게 타코 형태로 벗겨냅니다. 이후 노출된 기질에 피부과용 펀치 를 사용하여 2mm 두께의 창을 생성합 니다. 데스메막을 원래 위치로 돌려놓은 후, 전체 각막이식편을 뒤집어 "F" 마크 가기질창을통과하여데스메막의이식 편 쪽 측면에 위치하도록 합니다. 내피층 측면이 위를 바라보게 각막 을 다시 뒤집은 후, 8-mm Barron 천공 기로원형구멍을뚫습니다. 새롭게나타 난절단면을다시 trypan blue로염색하 면 필링 작업이 끝납니다. 웨트 랩(wet lab)에서 DMEK 이식편 Best practices for DMEK tissue preparation DMEK 조직 처리를 위한 최선의 방법