EyeWorld Korea June 2018 Issue

June 2018 EWAP REFRACTIVE 55 Views from Asia-Pacific Mohamad ROSMAN, MBBS, MRCS (Ophth), MMed (Ophth), FRCS(Edinburgh), FAMS Senior Consultant Ophthalmologist, Head, Refractive Surgery Service and Laser Vision Centre Sr Consultant, Cataract and Comprehensive Service Assistant Professor, Graduate Medical School, Duke-NUS Clinical Senior Lecturer, YLL School of Medicine, NUS Adjunct Senior Clinician Investigator, Singapore Eye Research Institute (SERI) Head, Optometry Service, Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 Tel. no. +65-63228893 rosman_sg@yahoo.com S ingapore National Eye Centre에서는 2012년부터 SMILE 수술을 시행해 오고 있습니다. 오늘날까지 SMILE 수술 후 각막 확장증이 발생한 증례는 한 번도 없었습니다. 그러나 같은 기간 동안 LASIK 수술 후 각막 확장증이 발생한 증례 역시 단 한 번도 없었습니다. 저는 근거중심의학에 기반을 둔 신중한 환자 선택을 통해, 위험도를 계층화하여 분류할 수 있었던 점이 성공의 원인이라고 생각합니다. SMILE 수술에는 작은 크기의 각막 절개가 포함되며, 실질 조각 전방의 각막 구조가 더 잘 보존됩니다. 일부 논문에서는 전방 각막 기질이 후방 각막 기질보다 더 강하다는 사실을 증명했습니다. 그러나 이 사실만으로 각막 굴절 수술의 역치를 움직일 수 있다는 결론을 내릴 수 있는지에 대해서는 추가적인 연구들이 필요할 것입니다. 현재 본원에서는 SMILE 환자 선택을 위한 가이드라인을 사용하고 있습니다. 본원에서는 각막 토모그래피 상 의심스러운 소견이 보이는 환자에게는 SMILE을 시행하지 않고 있으며, 실질 조각을 제거한 후 잔여 기질 두께(RST)를 최소 250µm 이상으로 유지하고 있습니다. 대부분의 증례에서 전문가들은 RST를 최소 300µm 이상으로 유지하는 것을 선호합니다. 또한 2017년 이전까지 본원에서 VisuMax 펨토초 레이저(Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)를 사용한 SMILE의 최대 한계는 -10D의 구면 렌즈 대응치 (SE)였습니다. 이러한 각종 제한으로 인해, 수술 후 각막 확장증의 발생 위험성을 최소화할 수 있었습니다. 요약하자면, 저는각막토포그래피결과가의심스러운환자에게SMILE을시행해서는 안 된다는 Dr. Moshirfar의 의견에 동의합니다. SMILE을 시행한 후 RST 한계를 250µm까지 내릴 수 있지만, 이 방법이 안전하고 굴절 안정성이 오래 유지되는지에 대해서는 추가적인 장기 연구가 필요할 것입니다. 현 시점에서 본원에서는, LASIK 환자 선택 가이드라인과 유사한 SMILE 가이드라인을 적용하여 수술 후 각막 확장증의 발생을 성공적으로 예방하고 있습니다. Editors’ note: Dr. Rosman declared no relevant financial interests. Sri GANESH, MD Chairman, Nethradama Super Speciality Eye Hospital #256/14, Kanakapura Main Road, 7th Block Jayanagar, Bangalore 560070, India Tel. no. +91-80-26088000 Fax no. +91-80-26633770 chairman@nethradhama.org S MILE이 LASIK에 비해 더 뛰어난 점은, 환자가 편안함을 느끼고 수술 시간이 짧으며안구건조증이덜발생하고각막의생체공학적특성이더잘보존된다는 것입니다. 지난 8년 간 세계적으로 100만 건이 넘는 SMILE 수술이 시행되었으며, 작년부터는 미국 내에서 근시 교정을 위한 치료법으로 승인을 받아 더욱 빠르게 성장하고 있습니다. Reinstein et al. 은 SMILE을 시행한 후의 각막 강도가 LASIK 또는 PRK에 비해 뛰어나다는 사실을 수학적 모델링을 사용하여 증명했습니다. 그러나 SMILE의 각막 생체공학적 특성이 LASIK과 PRK에 비해 더 우수하다는 사실을 정확하게 증명할 수 있는 도구나 방법은 아직 존재하지 않습니다. 각막의 전방 1/3 지점이 후방 1/3 지점보다 3배 더 강하고, SMILE은 플랩을 생성하지 않으면서 강력한 전방의 층판에 2-5mm 정도의 작은 절개만을 생성하기 때문에, 일부 전문가들은 수술 후 각막 확장증의 발생 위험성이 LASIK에 비해 낮다고 추정합니다. 현재 SMILE 후 각막 확장증이 발생한 7건의 증례 보고들이 존재하므로, 전반적인 위험성은 상당히 낮다고 할 수 있습니다. 이 증례들을 분석해 보면, 한 건을 제외한 대부분의 증례에서 토포그래피 비대칭 소견을 보였는데, 이는 원추각막의 존재를 시사하며, 처음부터 각막 굴절 수술에 적합하지않은증례였음을말해줍니다. 토포그래피가명백히정상인데각막확장증이 발생한 한 증례는 Sachdev et al. 이 보고했는데, 토포그래피 스캔의 품질을 신뢰하기 힘들었기에 기저 이상의 존재를 완전히 배제할 수 없었습니다. SMILE 은 조직을 제거하는 기술이므로, LASIK 또는 PRK와 비슷하게 원추각막의 진행을 유발할 수 있습니다. 따라서 토포그래피 결과의 정상/비정상 여부를 감별 하는 것은 매우 중요합니다. LASIK 수술에 적합한 환자의 감별에는 Randleman 스코어가 주로 사용되지만, SMILE에 바로 적용할 수는 없습니다. Pentacam의 BAD 기준을 사용한다면 잠재적인 각막 확장증 증례를 선별하는 데 도움을 받을 수 있습니다. PTA는 LASIK에는 잘 적용할 수 있지만, SMILE의 경우 전방 캡이 LASIK 플랩보다 훨씩 강하기 때문에, 동일한 기준으로 설정할 수는 없습니다. 그러나 잔여 기질층 두께를 300µm, 전체적인 각막 두께를 410µm 이상으로 보존하는 것이 생체공학적 측면에서는 도움이 될 것입니다. 토포그래피 검사 상 정상/비정상 경계 소견이 보이고, Randleman 스코어 역시 중간 수준인 경우 SMILE과 각막 콜라겐 교차결합술을 함께 시행합니다(SMILE Xtra). 저와 동료들은 2015년 SMILE Xtra에 대한 첫 논문을 Journal of Ophthalmology에 발표했고, 지난 5년간 200건이 넘는 수술을 시행하여 안정적인 결과를 얻고 있습니다. Editors’ note: The SMILE procedure is performed using the VisuMax femtosecond laser (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany). Dr. Sri Ganesh is a consultant for Zeiss. continued on page 56 “ ...각막 토포그래피 결과가 의심스러운 환자에게 SMILE을 시행해서는 안 된다는 의견에 동의합니다. ” - Mohamad Rosman, MBBS, MRCS(Ophth), MMed(Ophth), FRCS(Edinburgh), FAMS