EyeWorld Korea June 2018 Issue

June 2018 42 EWAP SECONDARY FEATURE Making MIGS – from page 40 Views from Asia-Pacific Paul HEALEY, B(Med)Sc, MBBS(Hons), MMed, PhD, FRANZCO Eye Associates 187 Macquarie St, Sydney NSW 2000, Australia phealey@glaucoma.net.au MIGS 방법 선택 : 아시아 태평양 지역의 관점에서 녹 내장 치료의 난점들 중 하나는, 모든 환자가 같은 치료에 같은 반응을 보이지 않는다는 점입니다. 따라서 치료 방법의 선택이 특히 중요합니다. 다행히도 현재 전문가들은 그 어느 때보다 다양한 녹내장 치료 선택지들을 보유하고 있습니다. 하지만 약물, 레이저, MIGS 중 과연 어떤 것을 선택하는 것이 최선일까요? 아시아 태평양 지역의 관점에서, MIGS 선택 시 고려해야 할 몇 가지 추가적인 내용들은 다음과 같습니다 녹내장 심각도와 IOP 목표 아시아 태평양 지역 환자의 녹내장 심각도는 매우 다양하며, 그에 따라 치료 방법과 IOP 목표 역시 달라집니다. 여러 국가들에서 IOP가 매우 높은 환자 중, 정기적인 안과 검사와 약물 치료를 받지 못해 빠르게 실명하는 사례가 많습니다. 수술을 받은 후에도 적절한 관리가 이루어지지 않는다면, 섬유주절제술 치료 결과는 예상에 미치지 못할 것입니다. 이러한 환경 하에서는 일반적으로 MIGS가 섬유주절제술보다 효과적이지 못하다고 생각할 수 있지만, MIGS의 탁월한 안전성과, 추적관찰의 필요성이 적다는 점에 주목할 필요가 있습니다. MIGS는 특히 기존의 백내장 수술 프로그램에 추가했을 때 더 탁월한 자원이 될 수 있습니다. 또한 아시아 태평양 지역에는 정상 안압 녹내장 환자의 수도 많습니다. 이 환자들의 녹내장 진행 속도는 일반적으로 느리지만, 목표 IOP는 매우 낮게 설정해야 합니다. canal형 스텐트로는 이 목표를 달성하기 힘들고, 모양체상부 스텐트를 사용해야만 합니다. 여과 스텐트 역시 중요한 역할을 수행하지만, 섬유주절제술과 마찬가지로 장기간의 상처 치유 및 감염 관리 과정이 필요합니다. 각 폐쇄 및 폐쇄각 녹내장 아시아 태평양 지역은 세계에서 폐쇄각 녹내장과 실명이 가장 많이 발생하는 지역입니다. 중국인의 안구 중 15%는 해부학적으로 각이 매우 좁으며, 15%는 홍체절제술 이후에도 큰 효과를 얻지 못합니다. 이러한 경우 안구 내 MIGS는 PAS를 유발하여, 궁극적으로 치료가 실패할 수 있습니다. 수정체 적출이 가장 중요하지만, 폐쇄각 녹내장에서의 안구 내 MIGS 효과는 아직 확실하지 않습니다. 자원, 적용 가능성, 수련 마지막으로 가장 중요한 점은, 적절한 자원과 전문의 수련의 제공 없이는 MIGS가 아시아 태평양 지역에서 자리잡기 힘들다는 것입니다. MIGS와 백내장 수술을 동시에 시행하는 방법은 선진국에서는 일반적이지만, 전 세계적으로 보았을 때 과연 녹내장 치료를 위한 저렴하고 비용 대비 효율적인 방법일까요? 시간과 연구, 임상 경험의 축적이 답을 줄 수 있을 것입니다. Editors’ note: Prof. Healey is a consultant for Alcon, Allergan, and Glaukos. Chelvin SNG, MD Consultant and Assistant Professor National University Hospital, Singapore 33 St. Thomas Walk, #21-06, Singapore 238113 Tel. no. +6590083991 chelvin@gmail.com 최 소침습 녹내장 수술(MIGS)은 녹내장 치료의 알고리듬을 바꾸었으며, '질병이 덜 심각한 환자에게 제공할 수 있는 더 안전한 녹내장 수술' 이라는 새로운 패러다임을 제공했습니다. 1 MIGS는 아시아 시장에 처음에는 다소 갑작스럽게 진입했지만, 최근에는 충분한 지지자를 확보하고 있습니다. 싱가포르는 MIGS 혁명의 심장으로, 많은 병원들에서 iStent(iStent Trabecular Bypass Stent와 iStent Inject 모두), XEN, InnFocus Microshunt, Hydrus를 사용하거나, 임상실험에 참여하고 있습니다. 아시아의 녹내장 전문가들은, 서구 전문가들과 마찬가지로 녹내장 환자를 위한 다양한 수술적 선택지들에 직면하게 되었습니다. 따라서 선택의 패러독스가 발생하게 됩니다. 적절한 환자 선택은 특히 MIGS 수술에 있어 성공의 열쇠입니다. 특정 증례에 부적절한 수술을 시행하는 경우, 섬유주절제술을 시행할지라도 그 결과가 좋지 않을 수 있습니다. 안전성과 효율성 측면에서 보면, 모든 MIGS 장비들이 동일하게 만들어지지는 않았습니다. 섬유주 바이패스 장비들의 경우 안전성이 높지만 효율성은 중간 수준이어서, 경증에서 중등증의 녹내장 환자에게 더욱 적합합니다. 2 반면 결막하 장비들은 섬유주절제술만큼 효과적이지만, 블렙 관련 감염과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다. 3 따라서 MIGS 전문가들은 각 환자에서 여러 장비/방법들의 안전성과 효율성을 각각 비교하여, 가장 적합한 장비를 선택해야 합니다. 특정MIGS 장비들(iStnet, Cypass)을백내장수술에사용할수없는미국의상황과는 달리, 아시아에서는 이러한 제한이 없어 가수정체 환자에게도 이 장비들을 사용할 수 있습니다. MIGS에 대한 대부분의 임상 데이터가 일차성 개방각 녹내장의 치료에 대한 것이지만, 일차성 폐쇄각 녹내장(PACG) 환자에게도 큰 도움이 될 수 있으며 실제 오프 라벨로 많이 사용하고 있습니다. PACG는 백인에 비해 아시아인에서 더 흔하게 나타나는 녹내장 유형이며, 저의 임상 데이터는 PACG에 XEN을 삽입하여 18개월간 관찰했을 때 매우 효율적이었다는 결과를 시사하고 있습니다. Allergan 이 후원한 다중기관 연구에서, PACG에 XEN을 삽입했을 때의 효율성을 분석하고 있으며, PACG에 다른 MIGS 장비들을 사용했을 경우의 효율성에 대한 연구 역시 추후 진행되어야 할 것입니다. 또 다른 결막하 MIGS 장비인 InnFocus Microshunt 는 안압을 10대 초반까지 낮출 수 있습니다. 4 따라서 진행성 녹내장 환자가 많은 아시아에서 이 장비가 특히 도움이 많이 될 것입니다. MIGS의 출현으로 인해 아시아 지역 녹내장의 수술적 치료 영역은 놀랍게 발전했습니다. 그러나 이 장비들의 비용이 매우 비싸 많은 아시아 국가들에서는 널리 사용되지 못하고 있습니다. 따라서 MIGS의 비용 대비 효율성 측면에 대한 숙고와 개선 역시 향후 필요할 것입니다. References 1. Sng CC, et al. Microinvasive glaucoma surgery. J Ophthalmol. 2017;2017:9845018. 1. Chen DZ, et al. Safety and efficacy of microinvasive glaucoma surgery. J Ophthalmol. 2017;2017:3182935. 1. Sng CC, et al. XEN-45 collagen implant for the treatment of uveitic glaucoma. Clin Exp Ophthalmol. 2017 Oct 20. [Epub ahead of print] 1. Batlle JF, et al. Three-year follow-up of a novel aqueous humor microshunt. J Glaucoma. 2016;25:e58-65. Editors’ note: Dr. Sng is a consultant for Allergan, Santen, and Alcon, and receives travel support and honoraria from Glaukos. “ MIGS와 백내장 수술을 동시에 시행하는 방법은 선진국 에서는 일반적이지만, 전 세계적으로 보았을 때 과연 녹내장 치료를 위한 저렴하고 비용 대비 효율적인 방법일까요? ” –Paul Healey, M(Med)Sc, MBBS(Hons), MMed, PhD, FRANZCO