EyeWorld Korea June 2018 Issue

June 2018 38 EWAP SECONDARY FEATURE 소통과 협력이 필요합니다. 스테로이드 를 언제 중단해야 하는지, 환자에게 스 테로이드 치료 반응이 언제 나타나는지 를적절하게관찰하고치료에임해야합 니다." Dr. Samuelson은 MIGS 수술 후 녹 내장 관리에 실패한다면 즉시 더 적극 적인수술적방법을시행해야한다고강 조했다. 수술 중 우각경 사용 Dr. Brubaker는 수술 중 우각경 사 용에도학습곡선이존재한다고말했다. "먼저 MIGS 이외의 수술에서도 연습해 볼 수 있습니다. 먼저 머리를 기울이고, 각 전체 시야를 확보할 수 있는 위치를 설정해야 합니다." “MIGS 초보 의사들 이 흔히 표준 Swan-Jacob 렌즈를 대부 분의 경우에 사용하는데, 부딪히게 되 는 문제는, 제대로 된 각을 찾지 못해 TM 또는 모양체를 기울어진 각도로 보 게 된다는 것이다. "이 경우 시야가 제대 로 확보되지 않아 치료가 더욱 어려워 집니다. 또한 주로 사용하는 손으로 수 술 중 장비를 붙잡고 있어야 하며, 후방 또는 전방의 상처가 뻗어나가지 않도록 장비와 도구들을 적절하게 받쳐 주어야 증례에사용한다고말했다. 프리즘의첨 부를 오려낸 모양이 안구 내 장비들이 쉽게 삽입될 수 있도록 하는 것이 좋다. "Glaukos에서 개발한 iPrism과 iClip을 함께 사용하면 시야를 더 잘 확보할 수 있습니다. 클립을사용하면필요한경우 안구를 움직이고, 고정할 수 있습니다." 그는 이 프리즘이 특히 KDB, GATT, 여 러 스텐트를 거치하는 경우와 같이 넓 은 시야를 확보해야 하는 수술에서 유 용하다고 말했다. Dr. Huang은 수술 중 우각경 사용 이 장벽으로 작용할 수 있지만, 좋은 시 야를 확보해야 장비 삽입이 수월하다고 지적했다. "하지만 일단 수술 중 우각경 사용이 숙련되면, 여러 유형의 MIGS에 쉽게 적용할 수 있습니다. 저는 Swan- Jacob 렌즈와 같이 직접 시야를 확보해 줄 수 있는 렌즈 사용을 권합니다. 이러 한 렌즈들의 경우 윤부에 접촉하는 링 부위가 존재하여 안구를 고정 및 조절 할 수 있습니다. 링은 전방각 렌즈를 각 막 위에 띄울 수 있도록 도와주기도 합 니다. 이 경우 압력을 최소화하고, 각막 왜곡이 발생하지 않아 더 깨끗한 시야 를 확보할 수 있습니다. 수술 중 우각경 사용을 백내장 수술 말미에 연습하는 경우 훨씬 쉽게 연습할 수 있습니다. 이 기술을 연마하기 원하는 전문가들에게, 저는 백내장 수술이 끝날 무렵 환자의 머리와 현미경을 회전시키고, 전방각 렌 즈를사용하여각을관찰하도록권장하 고싶습니다." 이후 Dr. Huang은캐뉼라 를 사용하여 TM을 부드럽게 건드리고, 장비 삽입 절차를 모방하여 연습을 진 행하는 것이 좋다고 말했다. 백내장수술후보와 MIGS 환자의 공통점 Dr. Samuelson은 MIGS 수술이 굴 절 백내장 수술 전문가들에게 매력적 인 한 가지 측면은, MIGS 수술이 최 소 침습적이라는 점이라고 말했다. "예 를 들어 canal 기반 수술의 경우 수술 후의 굴절 결과에 영향을 미치지 않습 니다. 또한 iStent나 Hydrus [Ivantis, Irvine, California]와 같은 장비를 사 용하여 수술하는 경우, 수술 전후의 부 작용 및 합병증 발생률이 백내장 수술 만 단독으로 시행할 때보다 통계적으 로 유의하게 다르지 않았습니다." 따라 서 Dr. Samuelson은 굴절 백내장 수술 에 MIGS 수술을 추가하는 경우, 더 나 은 시력 개선 결과를 얻을 수 있는 좋 은 전략이 될 수 있다고 생각한다. "저 는 녹내장 및 시야 상실이 명백한 환자 에게 다중초점 렌즈를 삽입할 때 항상 주의하는데, 대조민감도의소실뿐아니 라 녹내장 자체가 수 년 내로 악화되어 시력 기능에 영향을 미칠 수 있기 때문 입니다." Dr. Huang은 많은 MIGS 방법들은 경도에서 중등도의 녹내장 환자에게 적 합하며, 백내장 수술과 자주 연계하여 시행 중이라고 말했다. "MIGS의 경우 추가적인 절개를 요하지 않고 백내장 을 제거한 후 쉽게 시행할 수 있습니다. MIGS는안압을낮추어주기때문에, 약 물 사용의 필요성 역시 감소시킵니다." Dr. Huang은 백내장 수술을 위한 검사 를 받을 때 MIGS 선택지에 대해 충분 히 파악하고 있어야 한다고 말했다. 일 부 MIGS의 경우 백내장 수술과 동시에 만 시행할 수 있기 때문이다. 굴절 환자에게 MIGS를 단독으로 시행하기 Dr. Huang은 "일부MIGS의경우백 내장 수술과 함께 시행해야 합니다." 라 고 말했다. 단독으로 시행하는 경우 보 험 적용이 되지 않을 수 있다. 이 경우 Dr. Huang은 환자에게 자비 부담을 건 의하거나, 단독 시행 허가를 받은 MIGS 방법을 권한다. MIGS는 가수정체, 또는 이전에 굴 절 수술을 받았던 환자에게 유용할 수 있는데, MIGS는 최소 침습적이며 봉합 이 필요 없기 때문이다. "기존의 여과 수 술과 비교하면 MIGS는 난시를 덜 유발 하고, 눈물막에 영향도 덜 미칩니다." Dr. Samuelson은MIGS단독시행이 미래에는더중요한역할을담당할것이 라고 생각한다. "현재 iStent와 CyPass 모두 백내장 수술과 동시에 시행해야 합니다. KDB, Trabectome[NeoMedix, Tustin, California], ab interno cana- loplasty, GATT는 단독으로 시행 가능 합니다." 현재 점점 많은 근거 기반 정 보들이 축적됨에 따라, MIGS 역시 향후 에는 단독 시행 가능한 수술로 인정받 게 될 것이다. 현 시점에서도 자비 부담 을 해서라도 단독 수술을 받고자 하는 환자가 있지만, 대부분의 경우 보험이나 Medicare의 도움을 받을 수 없다는 것 은 명확한 한계이다. MIGS의 보험 적용 문제 Dr. Patterson은MIGS의가장큰장 애물이보험및상환패턴이라고생각한 다. 전문가들은 이 장비를 지속적으로 사용할 시간적, 경제적 가치가 있는지를 신중하게 평가해야 한다. Dr. Patterson 이일하는지역에서는, 스텐트와장비의 비용은 동일하지만, 상환 비용이 수백 달러 수준으로 감소했다. 이 변화는 올 해 갑작스럽게 발생했고, 연간 300-400 건의 MIGS를 시행하고 있는 상황에서 이러한 변화는 실제 임상 패턴에 유의 미한 영향을 미치게 될 것이다. Dr. Samuelson 역시 청구 문제가 MIGS 도입의 가장 큰 장벽이라고 말했 Adopting MIGS – from page 37