EyeWorld Korea June 2018 Issue

June 2018 EWAP SECONDARY FEATURE 37 Views from Asia-Pacific Prin ROJANAPONGPUN, MD Associate Professor Chulalongkorn University & King Chulalongkorn Memorial Hospital 1873 Rama4 Road, Pathumwan, Bangkok 10330, Thailand Tel. no. +6622564142 Fax no. +6622528290 prinoph@gmail.com, tvisanee@gmail.com 이 기사에서는 학습 곡선, 수술 중 우각경 사용 기법, 수술 후 합병증 관리, 미국 내의 보험 적용 같은 MIGS의 다른 측면들에 대해 논의하고 있습니다. 저는 MIGS를 처음 시작할 때 학습 곡선이 존재하며, 특히 우각경을 다룰 때 숙련된 기술이 필요하다는 데 동의합니다. canal 형태의 MIGS 장비들의 경우, 수술 중 한 손으로는 전방각 렌즈를 잡고 다른 손으로는 iStent나 Hydrus와 같은 MIGS 장비를 정밀하게 거치할 수 있어야 합니다. 전반적으로, canal 형태의 장비들은 태국 지역에서 매우 제한적으로 사용됩니다. 특히 중등도의 IOP 감소에 이 장비를 사용하는 경우 보험 적용이 되지 않기 때문에, 비용 문제가 가장 큰 장벽입니다. XEN과 CyPass와 같은 결막하 및 모양체 상부 MIGS 장비들은 시행하기도 더 쉽고, IOP 강하 효과가 더 크며, 백내장 수술과 상관없이 시행 가능합니다. 따라서 태국에서는 이 장비들이 더 널리 사용되고 있습니다. 여과 수술에서 나타나는 합병증이 적고, 수술 시간이 짧으며, 숙련도가 예후에 영향을 덜 미치는 것이 장점입니다. 저는 또한 우각경을 사용하는 경우 수술 시야를 더 잘 확보할 수 있지만, XEN 삽입 시 항상 필요한 것은 아니라는 점에 동의합니다. 저희 병원에서는 더블 미러 "Mori" 전방각 렌즈를 사용하고 있는데, 시야 확보를 위해 머리를 기울이거나 현미경을 조정할 필요가 없습니다. 또한 OCT(iOCT, Zeiss)를 MIGS 수술 중 사용하여, 각의 해부학적 구조를 정밀하게 시각화하고 장비를 더 정확하게 거치하고 있습니다. 저는 MIGS의 수술 후 관리가 장비 삽입 학습만큼 중요하며, 특히 XEN의 경우 수술 후 관리가 더욱 중요하다는 데 동의합니다. 주치의는 니들링 및 블렙 시행에도 숙달되어야 합니다. 그러나 다른 MIGS와 마찬가지로, 녹내장을 장기적으로 모니터링하며 수술 후 약물을 적절하게 조정해야 합니다. 필요한 경우 안압을 더 확실하게 낮출 수 있는 또 다른 수술 방법을 적절한 시점에 시행해야 합니다. canal 형태의 MIGS의 경우, 재치료가 필요하다면, 스텐트를 더 많이 삽입하거나 다른 치료 방법으로 교체해야 합니다. 아시아 지역의 경우, 각국의 보건 체계와 의료보험 제도가 매우 다릅니다. MIGS를 임상에 도입하는 경우, 적절한 증례 선택과 적응증 파악도 중요하지만, 환자가 얼마나 잘 접근하고 비용을 감당할 수 있는지 여부도 매우 중요합니다. 저는 환자에게 충분한 선택지들을 제공하고, 필요할 때 언제든 스스로 결정을 내릴 수 있게 하는 과정이 매우 중요하다고 생각합니다. MIGS는 녹내장 수술에서 중요한 역할을 수행하고 있습니다. 여과 수술 역시 더 안전하고, 숙련도와 상관없이 일관적인 결과를 달성할 수 있는 새로운 기술을 수용할 필요가 있습니다. MIGS는 점점 널리 수용될 것이며, 각 장비 카테고리에 대한 구조화된 수련이 필요할 것입니다. 향후 굴절 및 유리체 수술 전문가들은 새로운 수술 방법을 학습하고, 합병증을 관리하기 위해 노력해야 할 것입니다. Editors’ note: Drs. Rojanapongpun and Tantisevi declared no relevant financial interests. Shamira PERERA, MD Associate Professor Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 Tel. no. +96312157 shamira.perera@singhealth.com.sg 아 시아 지역의 전문가들은 우각경 가이드 수술에는 기존의 미세 수술과는 구분되는 여러 복잡한 요인들이 존재한다는 사실을 파악했습니다. 특히 시각화와 환자 준비, 수술 후 관리 영역이 가장 복잡합니다. 각막 절개를 일반적인 경우보다 살짝 앞쪽에서 진행하여 각막과 우각경 렌즈 사이 공간에 출혈이 발생하는 것을 피해야 하며, 환자의 머리를 현미경 쪽으로 30도 정도 돌려 집도의와 환자 사이의 거리를 더 가깝게 해야 합니다. 디지털 측정 IOP 를 15-20mmHg 정도로 유지하여 장비들을 삽입할 때 최상의 시야를 유지해야 하며, Schlemm 관의 혈액 역류를 적절하게 유지하여 장비 거치 시 문제가 없도록 해야 합니다. 일반적으로, 장비를 통한 혈액의 역류는 성공적인 삽입을 시사하는 징후입니다. 장비의 제거와 재삽입을 통해 완벽한 삽입을 확인할 때는, 위험도와 혜택을 각각 분석한 후 가장 균형적인 결론을 내려야 합니다. 보통 "첫 발이 가장 정확한 사격입니다." KDB의 경우 홍채의 strand가 현저히 존재하는 경우는 블레이드가 부드럽게 통과하는 것이 어려울 수 있습니다. ABiC를 삽입하기 전, 첫 절개 중 출혈이 발생한다면 일단 카테터 내부의 점탄성 물질을 사용해 혈액을 닦아내야 합니다. 섬유주대 MIGS 스텐트가 collector channel 가까이 거치되는 경우 IOP 저하 효과가 더 높다는 일회적인 증거가 존재합니다. 우각경을 통해 안방수 배출 통로의 정확한 위치를 파악하는 것은 불가능하지만, TM MIGS 스텐트를 TM 내의 색소 층 부위와 가까운 영역에 거치하는 것이 더 효과적이라는 점을 추론할 수 있습니다. 이 영역은 SC 내의 혈액 역류가 위축 또는 중단되는 영역과 다소 떨어져 있으며, 장비의 진입을 잠재적으로 방해할 수 있는, 홍채가 튀어나온 영역과도 떨어져 있습니다. 블렙을 생성하는 MIGS는 관리가 더욱 어렵습니다. 때로는 섬유주절제술을 재시행 할 때보다 항섬유화제를 더 적극적으로 주입해야 합니다. 또한 상처 조직을 결막하 삽입물 안팎으로 제거하여, 삽입물의 형태와 이동성을 확보하고 유지해야 합니다. 때로는 유속을 제대로 유지하기 위해 여러 번의 주사 천자가 필요할 수 있습니다. TM MIGS를 시행한 후 출혈이 발생할 수 있습니다. 이 출혈은 제한적이며, 추가적인 개입이 필요한 경우는 드뭅니다. 그러나 이 점을 수술 전 환자에게 충분히 통지해야 합니다. 마찬가지로 점탄성 물질, 혈액, 스테로이드 반응으로 인한 IOP 상승이 일부 증례에서 발생할 수 있으나, 시간이 지나면 회복된다는 사실도 교육해야 합니다. Editors’ note: Dr. Perera is a consultant for Alcon, Allergan, and Glaukos. Visanee TANTISEVI, MD Assistant Professor continued on page 38 “ 아시아 지역의 전문가들은 우각경 가이드 수술에는 기존 의 미세 수술과는 구분되는 여러 복잡한 요인들이 존재한다 는 사실을 파악했습니다. 특히 시각화와 환자 준비, 수술 후 관리 영역이 가장 복잡합니다. ” –Shamira Perera, MD