EyeWorld Korea December 2018 Issue

December 2018 EWAP CATARACT/IOL 51 by Rich Daly EyeWorld Contributing Writer 백내장 수술 전문가가 복잡한 증례를 해결하고 극복한 방법을 공유했다 거 짓비늘 백내장 수술은 모든 전문가들에게 매 우 어려운 도전이다. Uday Devgan, MD(Chief of op- hthalmology, Olive ViewUCLA Me- dical Center, professor at UCLA, and Devgan Eye Surgery, Los Angeles) 은 “모든안과의사들은매년거짓비늘 백내장 증례와 마주치게 됩니다. 매우 어려운 일이지요.”라고 말했다. 거짓비늘 백내장은 전체 증례의 5-10% 정도이지만, 스칸디나비아계 후손과 같은 특정 인구에서는 더 자 주 발생한다. 거짓비늘 백내장은 녹내장, 홍채 이상, 모양체소대 약화와 연관이 있으 며 이 모두는 수정체유화술 시행 시 어려움을유발할수있다. 적절한수술 전 준비와 조기 개입이 수술을 더 쉽 고 안전하게 만들어 준다. Dr. Devgan 은 합병증 발생을 최소화하기 위해 수 술전, 수술중, 수술후사용하는방법 을 공유했다. 수술 전 준비 단계 백내장 수술을 위해 방문한 80세 여성환자의최고교정시력은 20/100 이었다. 전방 세극등 검사에서 3+의 핵 경화성 백내장이 관찰되었고, 3세 트의 산동제를 투약한 후 동공이 최대 4mm 확장되었다. 전방 깊이는 2mm 정도로 얕았고, 축 길이는 24mm였다. Dr. Devgan은 www.IOLcalc.com 에서 Ladas Super Formula를 사용했 고 수술 후 정시안을 유도할 수 있는 IOL 도수를 +18.5로 설정했다(A 상수 119.2 사용). 그러나 더 높은 도수로 세극등 검 사를 시행하자, 둥근 거짓비늘 침착의 일부가 관찰되었다. 더 상세히 살펴보 았을 때 전방 수정체낭에서 깨끗한 영 역이 보였다. 이는 고리 모양 영역에서 거짓비늘 침착을 제거하기 위해, 홍채 마진이 전방 수정체낭 표면을 청소한 결과였다. 또한 환자 전방 수정체낭의 중심 및 말단부에서 침착이 관찰되었 다. 거짓비늘침착은전방수정체낭위 쪽의전방영역을통해확산될수있다. 특히 모양체소대와 ciliary processes, 홍채에까지 영향을 미칠 수 있다. 또한 세극등 검사상 발견된 irido- donesis 혹은 phacodonesis 는심각한 모양체소대 약화를 시사했다. Dr. Devgan은 거짓비늘 백내장 환 자에서 전방 깊이가 얕은 경우에도 주 의를 기울여야 한다고 말했다. 이는 전 체 홍채-수정체 사면이 헐거워져 앞 쪽으로 전진하여 전방이 얕아졌기 때 문이다. "이환자의경우전방깊이가 2mm 에 불과했고 축 길이는 24mm였습니 다. 이는 모양체소대 이완의 위험성이 높음을 의미합니다." 녹내장과의연관성이높기때문에, 이러한 환자에게 시신경 손상에 대한 선별검사를 시행하고, IOP 상승이 탐 지된 경우 즉시 치료해야 한다. 거짓비늘 백내장 환자는 염증 에 노출되기 쉬워서, 수술 전 도포용 NSAIDs를 투약해야 한다. 이 경우 수술 중 축동도 예방할 수 있다. Dr. Devgan은 수술 1~2일 전 NSAID 또 는 스테로이드 투약을 시작한다. "백내장 수술 전 NSAIDs를 사용 하는 것이 동공 축소를 예방한다는 것은 널리 알려져 있습니다. 동공을 더 큰 상태로 유지하는 것이 우리가 원하는 바입니다." 또한 추가로 더 강력한 산동제를 사용하는 경우, 동공 확장이 더 심하 게 발생한다. 일반적으로 Dr. Devgan 은 phenylephrine 2.5%를 사용하지 만, 일부 증례에서는 10% 농도로 사 용할 수도 있다. "이 경우 동공이 조금 더 커지기 때문에, 시야가 훨씬 잘 확보됩니다. 가장 큰 난관은, 동공이 작은 경우와 모양체 구조가 약해진 경우입니다." 수술 중 사용하는 기법 Dr. Devgan은 양안에서 챠퍼를 사용하여, 동공을 수기로 부드럽게 확 장시킨다. 이 과정에서 집도의는 전방 수정체낭과의 접촉을 피해야 한다. 그는 핵을 수정체낭에서 꺼내고, 홍채 평면 위로 가져와 홍채 괄약근 이 수정체의 위치를 유지하도록 하는 기술을 사용한다. 이 접근법을 시행하 려면 최소 5mm 직경의 수정체낭 절 개가 필요하지만, 이 환자의 동공 크 기는 4mm에 불과했다. 따라서 그는 동공 변연부에 OVD를 주입하여 홍 채를 밀어내고 동공을 확장했다. 이 는 Robert Osher, MD가 점탄성 산 동(viscomydriasis)이라고 부른 기술 이다. "수정체낭 절개를 동공 변연부 또 는 그 바로 아래쪽에서 시행할 수 있 습니다. 대부분의 숙련된 전문가들은, 직접 육안으로 확인하지 않고도 동공 보다 큰 수정체낭 절개를 생성할 수 있습니다." Dr. Devgan은등장성식염수를사 용하여 핵을 수정체낭으로부터 수력 박리하고, 홍채 평면 안쪽으로 기울여 이동시킨다. 홍채 괄약근이 핵을 잡아 두는 동안 수정체유화술을 통해 핵을 유화 및 흡인한다. "이 기술에서 핵을 수정체낭으로 부터 제거하는 이유는 모양체소대에 continued on page 52 Overcoming challenges in pseudoexfoliation cataract surgery 거짓비늘 백내장 수술의 난점 극복하기