EyeWorld Korea December 2018 Issue

December 2018 34 EWAP SECONDARY FEATURE Dr. Radcliffe는섬유주혈액역류 로 인해 발생하는 충혈은 엄밀히 말 하면 '출혈'이 아니고, 일반적으로 혈 관 손상 및 혈액 응고의 실패와 관련 이 있다고 지적했다. 혈액 역류는 안 압이 공막하 정맥압보다 낮은 경우 유발된다. 특히 섬유주 수술 후 초기 에 혈액 역류가 흔히 관찰되며, 항응 고제의 사용과 명백한 관련성이 존 재하지는 않는다. Dr. Wallace는 환자가 위수정체 상태이거나, 스텐트를 사용한 섬유주 바이패스 수술과 백내장 수술을 함 께 받는 경우 trabecular bypass 을 시행하는 것을 선호한다. Dr. Radcliffe가 제시한 또 다른 핵심적 고려 사항은, 우각절제술과 눈물관성형술을 백내장 수술과 동시 에 시행할 필요는 없다는 것이다. "실 제로 녹내장 환자들을 치료하고 있 는 임상의사들은 스텐트 삽입과 수 술을 함께 시행하여 환자에게 가장 적합한 선택지들을 제공하기 원합니 다. 이 때는 백내장의 상태, 보험 상 황, 기타 질병 유무 등을 고려해야 합 니다." 섬유주대 관련 옵션 수술적 방법들은 섬유주대에 대 한 다른 접근법들을 제시한다. 스텐 트 또는 우각절개술의 경우 섬유주 대를열어젖히고, 섬유주절제술의경 우 섬유주대를 찢어서 열고, OVD 눈 물관성형술의 경우 기계적으로 섬유 주대를 확장시킨다. Dr. Radcliffe는 섬유주대 스텐트 가가장직관적이면서도널리사용되 는 접근법이라고 언급했다. "스텐트는 안전성의 측면에서 매 우 뛰어난데, 개구부가 매우 작아도 되며 출혈 가능성을 무시해도 되기 때문입니다. 유일한 잠재적 단점은, 섬유주대의매우작은영역에서만스 텐트 작업을 시행하는 경우, 해당 영 역이 channel 과가깝다면문제가될 수 있다는 것입니다." 일반적인 우각절제술의 경우 4~5 개의 집결관들에 도달하기 위해서는 개구부를 크게 만들어야 한다. Dr. Radcliffe는 "이를 통해 여러 영역에 도달할 수 있습니다. 우각절제술의 안전성은 충분히 입증되었습니다."라 고 말했다. Dr. Wallace는 섬유주절제술을 통해 섬유주대를 여러 각도로, 또는 360도 전체 각도로 ‘찢어서’ 열어둔 다면 눈물관에 가장 잘 접근할 수 있 다고 말했다. "하지만 눈물관이 막힌다면 비계 또는 OVD를 사용한 기계적 확정이 더 나을 수 있습니다." Dr. Radcliffe는이방법의단점에 대해, "Kahook 우각절제술과 달리, 순수한 섬유주대가 제거된다면 상처 가 제대로 유합되지 않을 가능성이 존재합니다." 라고 말했다. "canaloplasty를 통해 확장시키는 방법은, canal 이 항상 360도 각도 전 체에서 근접해 있지 않으며, collector channels 에 가까이 접근할 수 있기 때문에 상당히 합리적인 선택입니 다. 우각절제술과 canaloplasty 을 함 께 시행하는 경우 canal을 개방하면 서 collector channels 과 canal의 말 단부를 확장할 수 있기에 큰 도움이 됩니다." Dr. Radcliffe는 "하지만 현재 충 분한 비교를 위한 데이터가 존재하지 않기 때문에, 정확한 프로토콜이 존 재한다기보다는각환자의요구사항 에 맞춘 접근 방법을 추천하고 있습 니다."라고 말했다. 어디를 열어야 하는가? Canal에 대한 가장 기본적인 질 문은, 한 영역만 열어야 하는지 여러 영역을 열어야 하는지, 전체 canal을 열어 최대의 IOP 저하 효과를 얻어 야 하는지다. Dr. Radcliffe는 "전체 canal을 모두 열어야 하는지에 대한 논쟁은 지속되고 있습니다."라고 말 했다. Trabectome에 대한 한 연구에서 는 canal의 1/4만 열어도 유의미한 IOP 저하 효과가 있다는 결론을 내 렸다. Dr. Wallace는 또 다른 연구에서, iStent를 여러 개 사용한 경우 하나 만사용했을때보다 IOP 저하효과가 더 뛰어났음을 증명했다고 말했다. 특히 두 번째 iStent를 삽입했을 때, 세번째를삽입했을때보다 IOP 저하 효과가 더 뛰어났다고 Dr. Radcliffe 는 말했다. iStent Inject의 경우 두 개의 스텐트를 사용하게 된다. Dr. Wallace의 경험 상 GATT를 통해 전체 canal을 열자, 약물을 사 용하지 않고도 10대 초반까지 IOP가 유의하게 저하되는 효과를 얻을 수 있었다. Dr. Wallace는 "하지만 모든 녹내 장 환자에게 이러한 효과가 나타나 는 것은 아닙니다. Schlemm 관에 위 축이 존재하여 OVD로 확장하지 못 할 경우 최소 침습 수술들이 덜 성 공적일 수밖에 없습니다."라고 말했 다. EWAP Editors’ note: Dr. Radcliffe has financial interests with Glaukos, Alcon, Allergan, Ellex, Sight Sciences, NewWorld Medical, and Iridex. Dr. Wallace has no related financial interests. Contact information Radcliffe: drradcliffe@gmail.com Wallace: danajwallace@gmail.com Trabecular outflow – from page 33