EyeWorld Korea September 2017 Issue

54 EWAP GLAUCOMA 녹내장을 위한 최적의 수술 방 법은 무엇일까? 튜 브 vs 섬유주절제술 연구 (TVT)가 10년 전 첫 결 과들을 보고했을 때, 우 리는 튜브 션트 수술이 평균 안압을 섬 유주절제술과 비슷한 수준으로 낮추면 서, 합병증이 더 적고 성공률이 더 높 다는 사실을 알 수 있었다. 수술 후 5년 간 진행된 TVT 코호트 장기 추적관찰 결과는 이 결론을 더욱 확실하게 뒷받 침하였다 . 이후 튜브 션트 수술이 크게 유행하였고 , 섬유주절제술시행건수는 감소하기 시작했다 . 시장에서 패러다임 의 변화가 나타난 것으로 보였다 . 튜브 션트수술은섬유주절제술을대체하여 , 녹내장의 일차 치료로 가장 선호되는 수술이 되었다 . TVT 연구는 일차 녹내장 수술을 평가하기 위해 설계되지 않았다. 참가 자들은 모두 이전에 백내장 제거와 인 공수정체 삽입 또는 섬유주절제술과 같은 안구 수술을 받은 적이 있었다. 그 결과 TVT는 기초적이지만 중요한 임상 적 질문에 답을 제공할 수 없었다: 수 술적 치료를 받게 되는 대부분의 녹내 장 환자들이 일생 동안 단 한 번의 수 술을 받아야 한다면, 어떤 수술이 가장 적합한가? 이 문제를 해결하기 위해 TVT에 참여한 연구자들은, 첫 녹내장 수술을 상정하여 튜브와 섬유주절제술을 비 교한 PTVT 연구를 설계, 시행하였다. 그 결과는 2017 American Glaucoma Society 학술대회에서 논의되었다. PTVT 연구에서의 효율성 Steven Gedde, MD(Miami)는 "PT- VT는 약물로 조절되지 않는 녹내장 환 by Tony Realini, MD, MPH 자 중 이전에 안구 수술을 받지 않은 경 우, 튜브 션트 수술과 섬유주절제술의 효율성을 비교하기 위해 설계되었습니 다."라고 말했다. 연구 참가자들의 IOP 는 18-40mmHg였고, 약물을 최대 용 량으로 사용하고 있었다. 참가자들은 임의로 배정되어, 350- mm 2 Baerveldt glaucoma implant (Johnson & Johnson Vision, Santa Ana, California)를 사용한 튜브 션트 수술 또는 mitomycin-C 0.4 mg/mL을 2분간 사용한 상부 섬유주절제술을 받 았다. 핵심적인 측정 항목들은 IOP 감 소, 감압용 약물 사용 필요성, 수술 실 패 가능성 등이었다. TVT와 PTVT 연 구 모두에서, 수술 실패는 다음과 같은 기준으로 결정되었다: IOP>21mmHg 또는 20% 미만 감소, IOP<5mmHg, 녹 내장으로 인한 재수술, 실명. 총 242명의 환자가 연구에 참여하 였다. 평균 연령은 61.4세로 3분의 2가 남성이었고, 절반이 아프리카계 미국인 이었으며 90%는 일차성 개방각 녹내 장(POAG) 환자였다. 시야 평균 편차는 -14.6dB였다. 이 코호트 연구에서, 1년 간의 추적관찰 기간이 끝난 후 225명 의 참가자들이 잔류하였다. TVT와 PTVT 연구에서 모두 책임 연구자를 맡은 Dr. Gedde는 "섬유주절 제술 그룹에서 IOP가 더 많이 감소되었 고, 감압 약물 역시 덜 사용하게 되었습 니다."라고 말했다. 섬유주절제술 그룹 의평균 IOP는수술후 12.4mmHg 였으 며(튜브 그룹은 13.8mmHg, p=0.012), 감압 약물의 개수는 평균 0.9개로 감소 하였다(튜브 그룹은 2.1개, p<0.001). 그는 "또한 MMC를 함께 사용한 섬 유주절제술의 경우, 수술 1년 후의 성 공률이 튜브 수술보다 높았습니다." 라고 말했다. 튜브 그룹에서는 17.3% 에서 수술 실패가 관찰되었고 섬유주 절제술 그룹에서는 이 비율이 7.7%였 다(p=0.012). 실패 판정 이유 중 가장 많았던 것은 불충분한 안압 감소였 다. 21mmHg 미만의 안압을 목표로 설정하는 것은 많은 환자에게 임상적 으로 적절하지 못했기 때문에, 연구진 은 더 낮은 안압을 목표로 설정했다. IOP>17mmHg를 기준으로 설정한 경 우 튜브 그룹과 섬유주절제술 그룹의 실패 비율은 각각 20.6%, 9.6% 였고 (p=0.012), IOP>14mmHg를 기준으로 설정한 경우에는 각각 28.1%와 20%였 다(p=0.15). 흥미롭게도, 낮은 IOP는 튜브 그룹 에서 실패 위험성을 유의하게 높이는 인자였다. Dr. Gedde는 "치료 전 IOP가 더 낮은 환자는 튜브 수술보다 섬유주 절제술로 더 많은 혜택을 얻을 수 있었 습니다." 라고 말했다. PTVT 연구에서의 안전성 Ike Ahmed, MD(Toronto)는 "수 술 후 합병증은 튜브 그룹에서는 25명 (20%), 섬유주절제술 그룹에서는 39명 (33%)에서 관찰되었습니다."라고 말했 다. 수술 후 발생한 합병증에는 맥락막 의 유출, 얕아진 전방, 상처 부위의 누 출 등이 포함되었다. 재수술은 섬유주절제술 그룹에서 는 7개의 안구(6%), 튜브 그룹에서는 1 개의 안구(0.8%, p=0.024)에서 시행하 였다. Dr. Ahmed는 "튜브 션트 그룹에 서는 찢어진 코드를 제거하기 위해 재 수술을 시행하였고, 섬유주절제술 그 룹에서는 레이저 봉합 용해 현상 때문 에 재수술을 시행하였습니다."라고 말 했다. 시력 변화는 두 그룹 사이에 유의 한 차이가 없었다. 실제 임상에서의 적용 Dr. Gedde는 "이 연구의 결과는, 수 술 1년 후 시점에서 판단했을 때 섬유 주절제술이 더 효과적이라는 사실을 보여줍니다. 그러나 안전성은 튜브 수 술이 더 우수합니다."라고 말했다. IOP 감소와 수술 성공률, 수술 후 사용하는 약물 감소는 섬유주절제술 그룹에서 더 두드러지게 나타났다. 그러나 수술 1개월 후 초기 합병증들 및 심각한 합 병증(시력 소실을 유발하거나 재수술 이 필요한 합병증)의 경우 튜브 그룹보 다 섬유주절제술 그룹에서 더 많이 관 찰되었다. Dr. Gedde는 "제 생각에 가장 흥 미로운 결과는, 수술 실패의 위험인자 들에 대한 분석 결과였습니다. 수술 전 IOP가 나은 환자의 경우 일차 치료로 튜브 션트 수술을 선택했을 때 결과가 좋지 않았습니다."라고 말했다. 또한 그는 기존의 TVT 데이터에 대 한 사후연구 역시 유사한 결론을 도출 하였다고 말했다. "녹내장의 수술적 치 료 분야에서, 치료 패턴의 변화가 일어 나고 있습니다. PTVT 연구는 일차 녹 내장 수술의 현명한 선택을 위한 값진 정보를 제공해 주고 있습니다." EWAP Editors’ note: Dr. Ahmed has f inancial interests with Johnson & Johnson Vision. Dr. Gedde has no f inancial interests related to this article. Contact information Ahmed: ikeahmed@mac.com Gedde: sgedde@med.miami.edu Primary tube versus trabeculectomy study 튜브 션트 수술 vs 섬유주절제술 연구 September 2017