EyeWorld Korea September 2017 Issue

September 2017 28 EWAP SECONDARY FEATURE 을 받은 후 첫 치료였기 때문입니다. 따 라서 저는 XEN이 안전하다고 판단하 였고, 일차 치료로 적용하였습니다." 라 고 말했다. Dr. Sheybani는 XEL이 상처 발생 의 위험성이 낮은 환자에게 적합하다고 말했다. 또한 약간의 안구 돌출증이 초 기 증례들에서는 도움이 될 수 있는데, 너무 깊숙히 들어가 있는 안구에는 접 근이 어렵기 때문이다. 또한 스텐트가 거치될 영역에 상처가 있는 안구에서 도 XEN을 피하는 것이 좋다. Dr. Panarelli는 질병이 진행된 환 자의 경우 IOP를 충분히 낮추기가 어렵 기 때문에 스텐트 거치를 피한다고 말 했다. 그러나 질병이 진행된 일부 환자 중 섬유주절제술이나 튜브 션트 수술 을 하지 못하는 경우에는 XEN을 시대 호 볼 수 있다. 이 경우 다른 MIGS 수술 들에 비해서는 IOP를 더 많이 낮출 수 있기 때문이다. 수술 기법 Dr. Sheybani에 의하면 XEN 삽입 은 누구에게나 아직은 완전히 새로운 수술 방법이다. 그는 "현재 XEN 수술 을 다른 사람보다 더 잘 하는 전문가 는 존재하지 않습니다. 따라서 녹내장 전문가든, 각막 전문가든, 세부 전공이 없든 상관없이 누가 더 우위를 지니고 있다고 볼 수 없습니다. 수술 중 합병증 발생 위험성이 기존의 녹내장 수술들에 비해 매우 낮기 때문에, 수술 가법 자체 는 다소 배우기 어렵더라도 한 번 습득 하면 반복적으로 수행할 수 있을 것입 니다."라고 말했다. Allergan 웹사이트에 의하면 XEN 은 각막 절개 사이에, 미리 장전한 일회 용 인젝터(27 게이지 바늘 사용)를 사 용하여 주입한다. 총 길이 6mm인 XEN 은 결막하 공간에서는 약 2mm 정도를 차지하며, 3mm는 공막 내에, 1mm는 전방에 거치한다. Dr. Sheybani는 이러한 수치에 너 무 과민하게 반응할 필요는 없다고 말 한다. "스텐트가 충분히 들어갈 수 있는 터널로 XEN을 주입한 뒤 충분한 길이 를 결막 아래에, 나머지 길이를 전방에 거치하면 됩니다. 다만 두 공간을 열린 상태로 유지하고, 조직에 의해 폐쇄되 지 않도록 주의해야 합니다. 스텐트는 빨대와 비슷합니다." 그는 수술 전 선호하는 방식의 마취 를 시행하되, 수술 시작 시 환자가 완전 히 마취되었는지를 확인해야 한다고 권 유했다. 환자가 살짝만 움직여도 스텐 트 거치에 영향을 줄 수 있기 때문이다. Dr. Radcliffe는 스텐트 삽입 전 40 마이크로그램(0.2mg/ml 농도 0.2cc)의 mitomycin-C를 먼저 주입한다. Mito- mycin-C는후방깊숙이주입한후앞쪽 으로 마사지하듯 밀어낸다. Paul Palmberg, MD, PhD(pro- fessor of ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, Miami)는 mi- tomycin-C(MMC)를 사용하면 Tenon 낭 또는 결막 내에 있는 안방수가 흘러 나올 때 추가적인 저항이 생기는 것을 막을 수 있다고 말했다. Dr. Panarelli는 "MMC를 주사하면 봉합사를 사용하지 않고 수술을 마칠 수 있고, 결막 절개 역시 필요하지 않습 니다."라고 말했다. Dr. Sheybani는 XEN과 백내장 수 술을 함께 진행하지 않는다면, 각막 절 개는 스텐트 거치 부위의 4분의 1 지점 을 향한 각도로 이루어져야 하며, 집도 의는 인젝터가 절개 위치에 정확히 자 리잡아 뺨 부위의 뼈나 겸자를 건드리 지 않도록 해야 한다고 말했다. 천자를 통해 두 번째 장비를 사용하면 바늘 끝 이 공막을 통과하여 들어갈 수 있도록 도와주어, 인서터를 안정화시킨다. Dr. Sheybani는 스텐트를 결막하 공간 내 에 잘 거치하는 것을 선호하는데, 이 경 우 스텐트가 결막을 통과하여 들어간 것처럼 보인다. 이 과정을 제대로 하지 못할까 걱정된다면, 등장성 식염수 용 액 또는 점탄성 물질로 작은 Bleb을 만 들어 텐트처럼 지지해주는 방법을 사 용할 수 있다. 바늘로 앞쪽에 압력을 가 하되, 위아래나 옆으로 움직이지 않도 록 주의해야 한다. Dr. Sheybani는 더 이상 들어가지 못하는 느낌이 들 때까 지 슬라이더를 밀어 넣는다. "이후 천천 히 손을 풀어주고, 시스템 평형을 되찾 은 후 인젝터를 안구 밖으로 천천히 빼 냅니다. 스텐트는 결막하 공간에 남아 있게 됩니다." Dr. Panarelli는 fluorouracil을 수 술 후 통상적으로 사용하지는 않는다. 그는 대신 difluprednate와 같은 더 강 력한 스테로이드 약물들을 처방하는 것을 더 선호한다. Dr. Radcliffe는 XEN의 흐름을 촉 진하기 위해 안구를 압박할 수 있다고 말했다. "XEN이 환자의 안구 내에서 부분적으로만 작동하여 압력이 상승하 기 시작한다면, 저는 환자에게 안구를 압박하거나 Bleb 부위를 마사지하여 흐 름을 촉진하도록 교육합니다." Dr. Radcliffe는 XEN 삽입이 아주 정교한 수준의 기술을 필요로 하지 않 으므로 학습 곡선이 매우 빠를 것이라 고 예상했다. "스텐트를 완벽하게 올바 른 위치에 놓을 필요는 없습니다. 각막 에서 약간 떨어지되 홍채에 가깝지 않 은 위치에 거치하면 됩니다. 이 정도는 초기 몇 증례들만 연습해 보면 금방 달 성할 수 있는 수준일 것입니다." 합병증 Dr. Sheybani는 수술 중의 합병증 발생률은 낮은 편이지만, 스텐트가 제 대로 거치되지 않은 경우 수술 후 합병 증이 발생할 수 있다고 말했다. Dr. Panarelli는 전방에 스텐트가 너무 많이 남아 있다면 위치 재설정이 필요하지만, 스텐트를 앞으로 밀어 넣 기가 어렵기 때문에 위치 재설정은 쉬 운 일이 아니라고 말했다. 또한 2mm 이 상의 스텐트가 결막 아래에 남아 있다 면, 스텐트가 뒤틀리면서 위쪽으로 솟 구쳐 올라올 수 있다. 재삽입을 해야 한다면 집도의의 시 야가 흐려지기 때문에(첫 번째 삽입에 서 발생한 출혈 때문) 난이도가 올라 가고 환자의 불편함 역시 커진다고 Dr. Panarelli는 말했다. 또한 바늘로 여러 번 찌르는 경우 삽입 부위에 상처가 발 생할 위험성이 더 높아진다. XEN을 백내장 수술 시 삽입하는 경우, 스텐트를 수정체 제거 직후 거치 하면 안구가 더 부드럽기 때문에 거치 가 더 어렵다고 Dr. Panarelli는 말했다. 백내장 수술과 연관된 염증이 장기적인 스텐트 기능에 영향을 미치는지 여부는 아직 알려지지 않았다. Dr. Radcliffe는 전체 환자의 약 3 분의 1에서 바늘 천자를 시행하고 있 는데, 이는 약물 사용 없이 매우 낮은 안압을 달성하기 위해서이다. "점안액 하나를 사용하면서 17mmHg 정도로 안압이 유지되는 것에 만족했다면 저 는 바늘을 사용하지 않았을 것입니다. 하지만 바늘 천자를 통해 약물 없이도 10mmHg 이하의 안압을 유지할 수 있 다면, 저는 이 방법을 선택할 것입니다." Dr. Palmberg는 XEN의 각 차원들 이, 전방에서 결막하 공간으로 정상적 으로 안방수를 흘려 보내면서 8mmHg 의 안압을 유지할 수 있도록 Hagen- Poiseuille 공식을 사용하여 계산 및 설 계되었다고 설명했다. 따라서 XEN은 섬유주절제술과 비교했을 때 지속적인 저안압의 위험성을 낮출 수 있다. 그는 XEN과 InnFocus Micro Sh- unt(Santen, Osaka, Japan)가 약간 낮 은 수준에서 정상 범위의 평균 IOP를 유지할 수 있는 유일한 최소 침습 수술 이라고 말했다. InnFocus MicroShunt 의 경우 3년간 거치했을 때의 평균 안 압이 11mmHg이며 1 XEN의 경우 2 년 거치했을 때의 평균 안압이 12.6 mmHg이다. 2 Dr. Palmberg 는, 중등도의 손상을 XEN Gel – from page 27