EyeWorld Korea September 2017 Issue

September 2017 22 EWAP SECONDARY FEATURE by Michelle Stephenson EyeWorld Contributing Writer 한눈에 알아보기 • MIGS는 기존의 녹내장 수술들에 비해 조직을 덜 침범하면서 IOP를 낮출 수 있다. •현재승인된MIGS들은Canal, 맥락막상 공간, 결막하 공간의 서로 다른 세 영 역에각각작용한다. • 이상적인 MIGS 대상 환자는 중간 수 준의 IOP 감압이필요한환자들이다. • MIGS 성공의 열쇠는, 수술 중 우각검 사법에익숙해지는것이다. • 세부 전공이 없는 안과의들, 이미 많은 증례의 백내장 수술을 시행하고 있는 전문가들, 녹내장 전문의들이 모두 MIGS를 실제 임상에서 활용할 것을 고려하고있다. 미세침습 녹내장 수술(MIGS) 은 기존의 녹내장 수술에 비해 조직을덜손상시키면서 IOP를 낮추고, 경도에서 중등도의 녹 내장 치료에 효과적인 것으로 증명되었다 J ohn Berdahl, MD(Sioux Falls, South Dakota)는 "갑자기 너무 많 은 MIGS들이 승인을 받으면서, 우 리가 녹내장 수술의 미래로 생각했던 안 전한 조기 수술로 향하는 디딤돌들을 얻 을 수 있게 되었습니다. 기존의 점안액이 나 섬유주 절제술, 튜브 션트와 MIGS 사 이의 차이는 매우 큽니다. MIGS를 통해 우리는 녹내장을 더 초기에, 더 안전하게 치료할 수 있습니다."라고 말했다. 현재 미국 FDA에서는 Canal, 맥락막 상부 공간, 결막하 공간의 서로 다른 세 안구 영역에 각기 다르게 작용하는 MIGS 수술들을 승인하였다. Richard Lewis, MD(Sacramento) 는, "FDA에서는 Canal과 맥락막 상부 공 간에 작용하는 수술을 백내장 수술뿐 아 니라 경도에서 중등도의 녹내장 치료에 도 승인하였습니다. 시간이 지나면 이 정 책은 바뀔 것이라 생각합니다. 향후 이 수 술이 인공수정체가 들어 있는 눈의 치료 에도 효과적이라는 사실이 증명되면 말 입니다. 그러나 현재는 오프 라벨로 사용 중이므로 보험 처리와 관련된 문제점이 존재합니다."라고 말했다. Canal-based procedures Dr. Lewis에 의하면, Canal 기반 수 술에는 개방각이 필요하다. 여기에는 iS tent(Glaukos, San Clemente, California), ABiC(ab interno canaloplasty, Ellex, Minneapolis), TRAB 360(Sight Sciences, Menlo Park, California), Gonioscopy- assisted transluminal trabeculotomy, GATT, Kahook Dual Blade(New World Medical, Rancho Cucamonga, California) 가 포함된다. iStent는 섬유주 미세 바이패스 임플 란트이다. 이 제품은 경도에서 중등도의 개방각 녹내장 치료에 FDA 승인을 받은 첫 번째 MIGS 제품으로, 섬유주대에 영 구적인 개방 부위를 만들어 안방수의 흐 름을 개선시키고 IOP를 낮춘다. iStent는 백내장 수술 중 안구에 안전하게 삽입 가 능하며, 기존의 수술 방법으로 인해 손상 되는 중요한 안구 조직들을 보전할 수 있 다. 또한 1.5mm 크기의 각막 절개를 통 해서도 삽입 가능하다. Kahook Dual Blade는 장비를 안구 내에 삽입하는 대신, 뾰족한 말단부와 두 개의 칼날들을 통해 섬유주대를 절 개하고 제거하여 전방에 갇힌 안방수를 Schlemm 관으로 흘러나올 수 있게 한 다. 안방수의 흐름에 가장 큰 저항이 되 는 섬유주대가 사라졌기 때문에 흐름이 원활해 진다. Michael Greenwood, MD (Fargo, North Dakota)는 "이 수술은 이 전에 백내장 수술을 받았거나 현재 백내 장이 있는 환자에게도 시행할 수 있습니 다. 또한 iStent는 경도에서 중등도의 녹 내장에만 승인을 받았지만, 이 수술은 녹 내장의 심각도에 관계없이 시행 가능합 니다."라고 말했다. Dr. Greenwood에 의하면, Trabec- tome(NeoMedix, Tustin, California) 이 Kahook Dual Blade와 가장 유사하 지만, Trabectome의 경우 섬유주대 절삭 을 위해 전기소작기를 사용해야 한다. 그 는 "Trabectome을 위해 필요한 추가적 인 장비가 Kahook Dual Blade에는 필요 하지 않습니다."라고 덧붙였다. 또 다른 MIGS 장비는 TRAB 360이 다. Dr. Greenwood는 "TRAB 360은 섬 유주대 내에 180도의 절개를 만들 수 있 는 섬유주 절삭 장비입니다. 집도의는 시 계 방향으로 한 통로를, 시계 반대 방향으 로 또 다른 한 통로를 만들게 됩니다. 이 를 통해 섬유주대를 360도 각도로 절개 할 수 있습니다. 다시 말하지만, 이 과정 에서 추가적인 장비는 필요하지 않습니 다."라고 말했다. ABiC은 녹내장 환자에서의 원래의 안방수 배출 통로를 복원할 수 있는 새로 운 MIGS 장비이다. 이 제품은 미세 각막 절개를 이용하며, 기존의 Canaloplasty 의 방법으로 Schlemm 관을 360도 Viscodilation 함으로써 기존의 장점을 보존하면서도, MIGS 수술의 장점인 빠 른 속도와 쉬운 난이도 역시 확보하였다. 이 제품은 단독으로 사용해도 효과적이 며, 백내장 수술과 함께 사용할 수도 있다. GATT는 개방각 녹내장을 효과적으 로 관리할 수 있는 MIGS 수술이다. 수 술은 각막의 미세 절개를 통해 진행된다. 1.0mm 크기의 절개가 각막 말단부에서 이루어지며, 이 절개를 통해 모든 수술이 진행된다. 안구에 진입한 후 섬유주대를 절개하고 Shlemm 관에 캐뉼라를 삽입 하여 막힌 부위를 뚫어 준다. 이 수술의 가장 큰 장점은, 자연적인 배출 시스템에 전체적으로 접근하여 360도 각도로 개방 시킬 수 있다는 것이다. 전체 배출 시스템을 개방하면 적절한 압력 하강이 가능해진다. 또 다른 장점은, Schlemm 관에 접근하기 위해 결막 조직 을 제거할 필요가 없다는 것이다. Suprachoroidal procedure CyPass Micro-Stent(Alcon, Fort Worth, Texas)는 안방수를 맥락막상 공간으로 배출하기 위해 설계된 장비이 다. 이 장비는 6.35mm 길이의 튜브로, polyimide 재질로 되어 있으며 외경은 0.51mm이다. 1.5mm 크기의 각막 절개 를 통해 거치 가능하며, 홍채를 공막에서 분리해 주는 특수 말단부가 장착된 작은 가이드 와이어를 통해 삽입한다. CyPass 마이크로스텐트는 이렇게 형성된 균열 을 통해 삽입되며, 튜브 길이를 따라 형 성된 개구부를 통해 안방수가 흘러 나가 게 된다. Dr. Greenwood는 "CyPass는 섬유주 대 대신 맥락막상 공간을 활용합니다. 이 를 통해 안방수가 흘러 나갈 대안 통로를 제공할 수 있습니다. 이 제품은 공막 혈압 이 상승한 환자에게 적합한 대안이 될 수 있습니다."라고 말했다. Subconjunctival procedure XEN45 Gel Stent(Allergan, Dublin, Ireland)는 부드러운 콜라겐 유래 젤라틴 으로 만든 스텐트이다. 길이는 6mm이고, 사람 머리카락 두께 정도로 가늘다. 스텐 FDA 승인을 받은 MIGS를 가장 잘 사용하기 위한 조언과 기법 Tips and techniques for optimizing approved MIGS