EyeWorld Korea September 2017 Issue

September 2017 EWAP FEATURE 13 Views from Asia-Pacific Myoung Joon “MJ” KIM, MD Professor, Asan Medical Center 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul, South Korea Tel. no. +82-2-3010-3975 Fax no. +82-2-470-6440 mjmjkim@gmail.com 정 상적인 인간의 눈이 광학적으로 상당한 수차를 가진 시스템이라는 것을 믿기는 힘들지만, 기계공학적인 측면에서 보면 엄연한 사실입니다. 인간 안구의 광학 시스템을 닮은 카메라의 경우, 이미지의 품질이 좋지 못하다면 판매가 어려울 것입니다. 정상 각막에도 보정을 위한 광학적 수차가 역시 존재합니다. 2000년대부터 레이저 굴절 수술은 안구의 복잡한 광학적 수차들을 측정할 수 있는 도구들을 도입했습니다. 이 데이터와발전된레이저알고리듬들을사용하여, 우리는현재기존의수차들을교정하거나 레이저 절삭으로 인한 광학적 수차들의 유발을 최소화할 수 있습니다. 이러한 레이저 절삭 방법을 웨이브프런트 가이드 절삭이라고 합니다. 그러나 원추각막은 지난 수 년간 레이저 각막 수술의 금기로 여겨져 왔습니다. 선구적인 전문가들이 원추각막에 대한 레이저 절삭 치료를 시작하고 있습니다. 원추각막의 경우 빛 수용체들의 범위가 정상과 다르기 때문에 웨이브프런트 측정 결과가 부정확했습니다. 따라서 전문가들은 웨이브프런트 대신 토포그래피를 사용하였습니다. 이것이 토포그래피 가이드 치료입니다. 더 상세히 말하자면, 원추각막 안구에서 절편을 만들 경우 안전성이 떨어지기 때문에 토포그래피 가이드 PRK여야 합니다. 이 수술의 알고리듬은 매우 뛰어난데, 근시와 원시 교정 수술을 함께 조합한 결과이기 때문입니다. 이 수술을 시행한 후의 시력 개선 결과는 기대 이상입니다. 전형적인 원추각막 안구에서는 안경으로교정가능한코마수차가우세합니다. 또한가파른영역의눈물막은불안정합니다. 토포그래피 데이터를 사용하여 각막을 재형성하면 광학적 불규칙성을 감소시킬 수 있습니다. 각막 모양은 더 규칙성을 띠게 되며, 치료가 끝난 각막을 통해 보이는 영상의 질은 개선됩니다. 치료 후 각막의 확장이 지속되는 것은 문제점으로 여겨집니다. 가파른 영역을 평탄화하기 위해, 레이저는 각막 조직을 제거하게 되는데 그 결과 조직이 너무 얇아지게 됩니다. 저는 일단 각막 확장의 진행이 멈추면, 각막의 미세 구조가 더 안정될 것이라고 조심스럽게 예측하고 있습니다. 따라서, 저는 개인적으로 원추각막 안구 환자가 30세가 넘었을 경우 PRK 시행을고려합니다. 교차결합술과 PRK를함께시행하는것역시수술후원추각막의 악화 위험성을 줄이기 위한 좋은 선택입니다. 그러나 이 경우 자외선에 의한 상피층의 손상을 더욱 주의해야 합니다. 상피층은 안구 표면을 부드럽게 하는 데 중요한 역할을 담당합니다. 상피층은 평탄한 영역에서더두껍고, 가파른영역에서더얇습니다. 각막토포그래피는상피층이제거되었을 때 드라마틱한 변화를 보입니다. 따라서 경상피 PRK가 좋은 선택이 될 것입니다. 상술했듯 인간의 눈은 결코 완벽하지 않습니다. 시력에 있어 안구의 광학 시스템이 가장 중요한 첫 단계가 되지만, 뇌 역시 안구를 통해 들어온 불완전한 정보를 보완하여 시력을 개선하는 또 다른 중요한 역할을 수행합니다. 원추각막 환자들의 경우 neural adaptation 이라 불리는 과정을 통해 더 좋은 시력을 확보할 수 있습니다. 다르게 표현하자면, 환자는 망막에 생성된 이미지보다는 더 나은 이미지를 인식하게 되는 것입니다. 원추각막에서 토포그래피 가이드 PRK를 시행하면 시력은 천천히 회복될 것입니다. 상피층의 재건과 새 광학 시스템에 대한 neural adaptation 이완료될 때까지는 충분한 기다림이 필요합니다. Editors’ note: Dr. Kim declared no financial interests related to his comments. Sri GANESH, MD Chairman, Nethradhama Hospitals Pvt. Ltd. 256/14, Kanakapura Main Road, 7th Block Jayanagar, Bangalore – 560070, India Tel. no. +91-80-26088000 Fax no. +91-80-26633770 chairman@nethradhama.org 원 추각막, LASIK 후의 각막 확장증, 외상으로 인한 불규칙 각막 환자에게는 최고 교정 시력(BCVA)이 현저하게 떨어지게 됩니다. 토포그래피 가이드 치료와 각막 교차결합술을 함께 시행하면 BCVA 및 삶의 질을 개선할 수 있기에, 이 방법이 세계적인 인기를 얻고 있습니다. 최근 토포그래피 가이드 LASIK과 PRK가 미국 FDA의 승인을 획득하였습니다. 따라서 미국 전문가들은 이제 이 기술에 충분히 접근할 수 있습니다. 좋은 결과를 얻기 위해서는 적절한 평가가 중요합니다. 각막 웨이브프런트와 안구 웨이브 프런트측정을모두시행하는것이가장이상적입니다. iTrace(TraceyTechnologies,Houston, Texas )와 OPD Scan(Nidek Co., Ltd., Gamagōri, Japan) 과 같은 장비들을 사용하면, 수정체의 내부 수차를 자세히 측정할 수 있습니다. 만일 각막 수차와 안구 수차가 유사하다면, 이는 불규칙각막을시사하며따라서토포그래피가이드 PRK가도움이될것입니다. 그러나각막 수차와 안구 수차 사이에 유의한 차이가 있다면, 웨이브프런트 가이드 치료가 도움이 될 것입니다. 토포그래피가이드PRK의목표는불규칙각막을치료하고, UCVA보다는BCVA를개선하는 것입니다. 각막 치료 및 굴절 오차 교정을 위해 토포그래피 가이드 PRK를 시행할지를 결정하기 전에, 각막의 두께와 굴절 오차를 평가하는 것은 매우 중요합니다. 토포그래피 가이드 PRK로 각막 수차와 함께 굴절 오차까지 교정하려면, 조직을 상당히 많이 제거해야 하기 때문에 예상하지 못한 굴절 반응이 발생할 수 있습니다. 원추의 배열과 분포를 평가하는 것 역시 중요합니다. 축상으로 잘 배열되 있고 전반적으로 균일하게분포해있는경우, 과도하게 중심에모여있는경우보다더 나은결과를 기대할수 있습니다. 또한 6.5-7mm 정도의 큰 광학 영역을 사용하는 것 역시 각막의 더 나은 치료를 위해 중요합니다. 조직을 제거하면 각막을 약화시켜 확장된 상태에서 회복되지 못할 수 있기에, 토포그래피 가이드 PRK와 각막 교차결합술을 함께 시행하는 것이 좋습니다. 많은 증례에서 이 두 수술을 함께 시행하면 시력의 질이 최적화되고 굴절 오차 교정 결과가 개선된다고 보고하고 있습니다. 또한 각막 내 링 삽입, 인공수정체 삽입 역시 토포그래피 가이드 PRK 및 교차결합술과 함께 시행 가능합니다. 불규칙각막의치료에있어가장중요한목표는, 각막표면을평탄화하고 BCVA를개선하는 것입니다. 굴절 오차 교정은 두 번째 목표입니다. Editors’ note: Dr. Sri Ganesh is a consultant for Carl Zeiss Meditec (Jena, Germany) and Johnson & Johnson Vision (Santa Ana, California). continued on page 14 “ 좋은 결과를 얻기 위해서는 적절한 평가가 중요합니다. ” - Sri Ganesh, MD