EyeWorld Korea March 2017 Issue

EWAP SECONDARY FEATURE 29 March 2017 Views from Asia-Pacific YAO Ke, MD Professor, Eye Institute of Zhejiang University Eye Center, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University, College of Medicine 88 Jiefang Road, Hangzhou, 310009, China Tel. no. +86-571-87783897 Fax no. +86-571-87783897 xlren@zju.edu.cn 아 시아, 특히 중국에서 PACG는 흔한 유형의 녹내장입니다. 매년 우리 병원에서는 8,000건 이상의 레이저 주변부 홍채 절제술(LPI) 및 수백 건의 수정체유화술을 PAC 또는 PACG 환자들에게시행하고있습니다. 현대적인수정체 유화술 기법을 도입하여 2.2mm의 깨끗한 각막 절개를 시행할 수 있기 때문에, 일부 전문가들은 수정체 적출 후 안압 조절에 실패했을 때도 섬유주 절제술을 안전하게 시행할 수 있다는 확신을 가지고 있습니다. 수정체 적출로 PAC 또는 PACG를 치료하는 방법에 대한 Dr. Brown의 견해는 매우 흥미로운 주제였습니다. 그러나 수정체 적출이 PACG 환자의 일차 치료로 고려되어야 하는지에 대해서는 추가적인 논의가 필요할 것 같습니다. 저희 병원의 임상 실제에서, 수정체 적출은 주변부 전홍채유착(PAS)의 기간과 정도에 따라 전방의 시야각을 개방시킬 수 있다는 사실이 증명되었습니다. 특히 PAS 180도 미만인 환자에게 효과가 더욱 뛰어났습니다. 그러나 만성 PAC 또는 PACG 환자에서는, 수정체 유화술을 시행한 이후에도 PAS가 재발하는 경우가 많았습니다. 장기간 협착이 지속되면 섬유주대의 색소 침착으로 인해 IOP 역시 순차적으로 상승하게 됩니다. 저희 병원에서의 치료 원칙은 다음과 같습니다 : 1. 180도 미만의 PAS 또는 협우각 녹내장 환자 중 수정체 혼탁이 없는 경우 LPI로 먼저 치료한다. IOL 삽입을 포함한 수정체 유화술은 수정체에 국소 혼탁이 있는 경우에만 고려한다. 2. PAS 270도 미만인 환자에서 IOP가 30mmHg 미만이며 약물로 조절이 가능한 경우, 수정체 유화술과 전방각유착해리술을 선택한다. 3. 전방 시야각이 완전히 폐쇄되고 IOP가 30mmHg 이상인 경우, 백내장 수술과 섬유주 절제술을 함께 시행한다. 전방이 너무 얕다면, 섬유주 절제술만 시행했을 때 성공률이 높지 않으며 수술 후 백내장이 발생할 확률은 높아지게 된다. 뿐만 아니라, PAC 또는 PACG를 치료하기 위한 수정체 유화술은, 전방 깊이가 얕은 안구나 산동이 잘 되지 않는 경우, 수정체에 홍채 후 유착, 모양체 섬유의 약화 등 다양한 상황에서는 기술적인 어려움에 봉착할 수 있습니다. 따라서 이러한 경우에는, 심각한 합병증들을 피하기 위해 고도로 경험을 쌓은 전문가가 집도해야 할 것입니다. Editors’ note: Dr. Yao declared no relevant financial interests. 구 리뷰에서, 2 Dr. Brown은 폐쇄각 녹내 장 환자에서 백내장 수술이 IOP를 감소 시키며, 향후에도 IOP가 갑자기 급격하게 상승할 위험성을 현저하게 줄인다는 강 력한 증거가 있음을 제시하였다. 백내장 수술은 급성 원발성 폐쇄각 녹내장의 치 료에 있어, 레이저 홍채 절제술보다 더 효 과적이었다. 백내장 수술은 또한 섬유주 성형술과 비교했을 때도 더 뛰어난 결과 를 보였다. 섬유주성형술의 경우 수정체 유화술을 단독으로 시행할 때보다 합병 증 발생률이 더 높았다. 그는 섬유주성형 술을 받는 환자들에서 백내장 수술이 필 요한 비율이 50% 정도이며, 섬유주성형 술로 인해 백내장 수술을 받게 되는 위험 성, 여과포로 인한 위협, 섬유주성형술로 인해 IOP 조절이 다시 잘 되지 않을 위험 성 역시 상승한다는 증거를 제시하였다. Dr. Brown이 IOP를 감소시키기 위해 수 정체 적출과 유착해리술을 함께 시행하 고 있지만, 아직 이 두 방법을 조합했을 때와 수정체 유화술을 단독으로 시행했 을 때의 장단점을 비교한 연구는 존재하 지 않는다. 실제 임상에서 Dr. Brown은 백내장 수술만으로도 안압이 정상화된 많은 증 례를 경험하였다. 가장 전형적인 증례는, 수정체는 혼탁하지 않지만 PACG 진단을 받은 45세 환자로, 이전에 LPI와 홍채 성 형술을 받고 최대 용량의 약물을 사용하 고 있지만, 여전히 30mmHg 이상의 안압 이 유지되고 있었다. 환자는 시야가 좁아 지지 않았음에도 불구하고 시신경의 함 몰 증가를 보이기 시작했다. 백내장이 없 었기 때문에 많은 전문가들은 섬유주절 제술을 권유하였다. 그러나 다른 전문가 와의 충분한 상의 후, 환자는 수정체 적 출을 선택하였다. 5년이 지난 현재까지 환자는 정상 IOP를 보이고 있으며, 약도 더 이상 사용하지 않고 있다. Dr. Brown은 20명이 넘는 폐쇄각 녹 내장 환자에게 수정체 적출을 시행하였 다. 이환자들중에는, 이전에 pilocarpine 을 사용한 작고 고정된 동공을 가진 환자 와 반복적인 레이저 홍채 성형술로 인해 홍채 상피와 전방 수정체가 유착된 환자 도 포함되어 있었다. 환자들은 축이 짧은 안구와 매우 얕은 전방을 보유하였으며, 고도 원시(+18까지) 상태로, 일부에서는 수술을 위한 공간을 만들기 위해 편평부 유리체 절제술이 필요했다. 이러한 위험 인자들은 백내장 수술/수정체 적출을 매 우 어렵게 만들었지만 Dr. Brown은 수 정체 적출을 통해 불필요한 합병증을 줄 이고 향후 안압으로 인한 손상 역시 예 방할 수 있다고 믿었다. 그는 “폐쇄각 녹 내장 환자들이 수정체 적출(백내장 여부 와 관계없이)로 인해 혜택을 받을 수 있 을지 정확하게 예측하기는 힘듭니다. 불 필요한 여러 번의 수술을 피할 수 있을지 의 여부 또한 아직은 불확실한데, 실제 임 상에서는 급성/만성 녹내장 환자 중 완벽 하게 깨끗한 수정체를 가진 환자가 흔하 지 않기 때문입니다. 이러한 환자의 경우 다양한 위험 인자를 가지고 있는 셈입니 다.”라고 말했다. 반대 의견 이 논쟁에는 또 다른 유효한 측면이 존재한다. 녹내장 전문가 Dr. Panarelli에 게, 백내장 수술은 여전히 백내장 환자들 의 시력 회복에 더 적합한 치료일 뿐이 continued on page 34