EyeWorld Korea March 2017 Issue

EWAP SECONDARY FEATURE 23 March 2017 는 환자가 실제 녹내장이 있는 경우에는 약물을 중단하지 않습니다. 고안압 환자 의 경우 저는 먼저 녹내장 약물을 중단 한 후 안압을 모니터링하여, 수술 수 주에 서 수 개월 후 안압이 다시 올라가는 것 을 확인한 뒤 약물을 다시 처방합니다.” 라고 말했다. Dr. Fudemberg는 “저는 백내장 수술 초기에는 보통 녹내장 약물을 중단하지 않습니다. 다만 일부 증례에서 프로스타 글란딘 유사체들은 즉시 중단합니다. 제 가 다른 기관에서 녹내장 환자의 수술을 많이 의뢰 받기 때문에 발생하는 선택 편 견일 수는 있지만, 저는 수술 후의 IOP 상 승의 위험에 대하여 매우 예민하게 반응 합니다. 그러나 수술 후 초기 단계가 지난 뒤에도 IOP 조절이 잘 되는 환자에서는, 녹내장 약물의 사용 중단을 고려하기도 합니다. 이 때는 외래 방문 며칠 전 약물 투약을 중단하도록 한 후, IOP에 변화가 있는지 살펴봅니다.”라고 말했다. Dr. Fudemberg는 또한 백내장 수술 후에는 어떤 녹내장 약물도 사용할 수 있 다고 덧붙였다. 다만 각 환자의 임상적 상 황을 고려하여, 약물의 부작용과 효과 사 이의 균형을 맞추어야 한다고 강조했다. 그는 “제가 가장 선호하는 이상적인 약제는 방수 생성 억제제입니다. 베타 차 단제의 경우 도포했을 때 부작용이 적지 만, 전신적인 부작용이 발생할 수 있습니 다. 탄산탈수효소 억제제의 경우 환자가 보통 잘 받아들이지만, 각막 내피에 문제 가 발생할 수 있고 수술로 인해 민감해진 안구에 쏘는 듯한 통증을 유발할 수 있 습니다. 알파 효현제의 경우에도 좋은 선 택이 될 수 있지만, 일부 환자에서 불내 성 반응으로 인해 자신도 모르게 눈을 문 지르게 되는 경우가 발생합니다. 저는 수 술 후 IOP 변화 관리에 도움이 되는, 조 합 약제 사용에 대해서도 열린 마음을 가 지고 있습니다. 수술 후 스테로이드, 항 생제, NSAIDs 등 복잡한 약제들이 많이 사용되는데, 조합 약제를 사용하면 이를 매우 간단하게 정리할 수 있습니다.”라고 말했다. 또한 그는 이전에 여과 수술을 받지 않은 녹내장 환자의 경우, 백내장 수술로 인해 스테로이드 치료를 변경하지는 않는 다고 말했다. 그러나 이전에 여과 수술을 받은 환자의 경우에는 더 적극적인 스테 로이드 치료가 도움이 되는데, 이는 염증 으로 인해 섬유주절제술 또는 튜브 션트 수술의 기능이 방해를 받을 수 있기 때 문이다. “그러나 녹내장 또는 백내장 수술 후 의 스테로이드 사용과 관련된 근거중심 치료는 아직 확립되지 않았습니다.” Dr. Fudemberg는 덧붙였다. Dr. Parekh가 선호하는 스테로이드 처방은, 한 달간 하루 4번 감량 없이 도포 점안액을 투약하는 것으로, 녹내장 환자 에서도 이 처방은 변하지 않지만 백내장 수술 후 방문하는 녹내장 환자에서는 더 면밀한 관찰을 시행하고 있다. Dr. Ansari 역시 기존의 스테로이드 치료를 변경하 지 않는다. 그는 Durezol(difluprednate, Alcon, Fort Worth, Texas)을 3주간 사 용하고, 하루 3방울에서 2방울, 1방울로 점점 감량하는 방법을 선호한다. 항생제와 스테로이드를 점안액 이외 의 방법으로 투약하는 경우가 많아지면 서, 점안액과 함께 또 다른 선택지를 조 합하여 사용할 수 있다고 Dr. Parekh는 말했다. 그는 “점안액을 사용하지 않는 새로 운 방법들의 경우, 저는 기존 도포 방법과 비교했을 때 '처치'가 필요한 염증 문제의 발생률이 아직은 더 높다고 생각합니다. 따라서 저는 도포 방법이 새로운 방법들 과 비교하여 항염증 효과가 더 강력하다 고 추론하고 있습니다. 따라서 저는 프로 스타글란딘 점안액을 사용하던 환자에게 유리체 내 주사를 시행한 경우 더 신경을 쓰게 됩니다. 저는 이러한 환자들에게 더 주의를 기울이고, 추가적인 조치를 취하 기도 합니다.”라고 말했다. 이 '추가적인 조치'에는 낮은 용량의 항염증 도포 치료제를 처방하여 유리체 내 주사의 보조 치료로 활용하는 방법이 포함된다. Dr. Parekh은 이 방법을 통해 염증 발생률을 확연히 줄일 수 있었다고 말했다. 이 경우 그는 이전의 프로스타글 란딘 치료는 그대로 유지할 것을 권했다. “이는 상당히 새로운 아이디어입니다. 점 점 경험이 쌓이고 좋은 결과를 증명한다 면, 가장 좋은 치료 방법으로 인정받을 수 있을 것입니다.” 백내장 수술과 미세 침습 녹내장 수 술(MIGS)을 함께 시행하는 경우는, 수술 후 녹내장 치료를 변경해야 하는 또 다른 증례이다. 사실 MIGS 수술 후에는 녹내 장 치료 방법을 변경하는 것이 중요하다. Dr. Parekh은 MIGS 증례들에서, 스테로이드가 충분히 소멸된 후 단계 적으로 프로스타글란딘 또는 다른 녹 내장 점안액들을 중단하는 방법을 선 호한다. Dr. Ansari는 전방각 절개술 또는 iStent(Glaukos, San Clemente, California) 삽입을 백내장 수술과 함께 시행할 때, 기존의 녹내장 점안액들을 유 지하도록 하면서 수술 1주 후까지 안압을 주의 깊게 측정한다. 만일 안압이 낮다면 즉시 투약을 중단하고, 수술 1개월 후 다 시 안압을 측정한다. Dr. Ansari는 “제 환자 중 절반 가량 은 MIGS 수술의 혜택을 누리고 있습니 다. 제가 '혜택'이라고 이야기할 수 있는 이유는, 기존과 같은 용량의 점안액을 사 용하더라도 수술 전보다 훨씬 낮은 안압 이 유지되거나, 전보다 적은 용량을 사용 하더라도 수술 전과 비슷하거나 더 낮은 안압이 유지될 수 있기 때문입니다.”라고 말했다. 그는 백내장 수술 후와 MIGS 수 술 후의 IOP 변화를 관찰했을 때 어떠한 차이도 발견하지 못하였다고 말했다. Dr. Ansari가 백내장 수술을 받은 녹 내장 환자에서 고려해야 할 또 다른 사항 으로 언급한 것은, 안구 표면을 더 밀접하 게 관찰해야 한다는 것이었다. 그는 “녹내장 점안액의 만성적 사용 은, 만성 안구건조증과 안구 표면 질환 을 유발할 수 있습니다.”라고 말했다. 이 로 인해 IOL 도수 계산이 완전히 잘못될 수 있다. “백내장 수술을 많이 시행하는 녹내장 전문가들, 또는 녹내장 환자들을 많이 치료하는 백내장 전문가들이 많기 때문에 항상 안구 표면에 더 많은 주의를 기울여야 합니다. 특히 녹내장 환자가 백 내장 수술을 받기 전에는 반드시 안구 표 면을 최적화하는 단계를 거쳐야 합니다. 백내장 수술 후 녹내장 점안액 사용을 중 단하는 경우, 수술 직후 중단을 고려하는 것이 안구 표면의 최적화에 더 도움이 됩 니다. 다만 이 경우 치료 중단의 안전성을 반드시 고려해야 합니다.” EWAP Reference 1. Ayyala RS, et al. Cystoid macular ede- ma associated with latanoprost in aphakic and pseudophakic eyes. Am J Ophthalmol . 1998;126:602–4. 2. Lima MC, et al. Visually significant cystoid macular edema in pseudophakic and aphakic patients with glaucoma receiving latanoprost. J Glaucoma . 2000;9:317–21. 3. Wand M, et al. Latanoprost and cystoid macular edema in high-risk aphakic or pseu- dophakic eyes. J Cataract Refract Surg . 2001;27:1397–1401. 4. Ahad MA, et al. Stopping prostaglandin an- alogues in uneventful cataract surgery. J Cat- aract Refract Surg . 2004;30:2644–2645. Editors’ note: Dr. Parekh has financial interests with Glaukos. Dr. Fudemberg has financial interests with Alcon, Allergan (Dublin, Ireland), Aerie Pharmaceuticals (Irvine, California), and Inotek Pharmaceuticals (Lexington, Massachusetts). Dr. Ansari has financial interests with Ivantis Incorporated (Irvine, California). Contact information Ansari: hansari@eyeboston.com Fudemberg: sjf003@gmail.com Parekh: parag2020@gmail.com