EyeWorld Korea June 2017 Issue

62 June 2017 EWAP GLAUCOMA 서 36개월 후 14.9mmHg). 안전성 또 한 훌륭했다. 1 8.5mmHg의 평균 IOP 감소 결과는, Ocular Hypertension Treatment Study(OHTS)에서 POAG 환자에게 안압강하제 를 처방하고 3 년간 추적 관찰하여 얻은 4.1mmHg 의 평균 IOP 감소 결과보다 유의하게 뛰어났다(OHTS의 수술 전 평균 IOP 23.9mmHg). 2 또 다른 전향적 파일럿 연구에서는 2개의 섬유주 micro-bypass 스텐트 를 39명의 개방각 녹내장 환자에게 사 용하여, 18개월 후 IOP 및 사용 약물 이 유의미하게 감소하였음을 보고하였 다. 3 약물을 쓰지 않았음에도 불구하 고 평균 IOP는 수술 전 25.3mmHg에 서 13개월 후 17.1mmHg까지 감소하 였다. iStent에 대해 발표된 리뷰 논문 에서, 저자들은 iStent 시스템이 매우 안전하고 효율적이며, IOP를 8-27% 감소시키고, 약물 사용량은 80-100% 수준으로 감소시킨다고 보고하였다. 4 Dr. Jünemann은 iStent, Hydrus (Ivantis Inc., Irvine, California), Cypass (Alcon, Fort Worth, Texas), AqueSys XEN gel stent(Allergan, Dublin, Ireland)와 같은 다른 MIGS 장비들 역시 유망한 결과를 보여주었 으나, 잘 기록된 임상실험 보고서가 존 재하지는 않는다고 말했다. 개방각 녹내장 환자(IOP 22-38 mmHg)를 대상으로 한 연구에서, iS tent를 사용한 경우 약물치료 없이 IOP가 15mmHg 감소하였으며, 5 100 개의 개방각 녹내장 안구에 백내장 수 술과 Hydrus 삽입을 동시에 진행한 연 구에서는, 수술 24개월 후 확인했을 때 80%의 안구에서 IOP가 최소 20% 감 소하였다. 6 Cypass 마이크로 스텐트를 167개 의 안구에 백내장 수술과 동시에 사용 한 초기 임상실험에서는, IOP가 평균 9.6mmHg 감소하였고 약물 사용량 역 시 감소하였다. 7 마지막으로 XEN 젤 스텐트를 37 개의 개방각 백내장 안구에 백내장 수 술과 동시에 사용한 임상실험에서는, 85%의 안구에서 IOP가 18mmHg 이 하로 감소하였다. 8 Dr. Jünemann은 “이 MIGS 장비 들은 방수를 배출하는 각기 다른 메커 니즘들의 장점을 차용하고 있습니다. iStent는 섬유주의 저항을 감소시키 는 스텐트입니다. Hydrus는 Schlemm 관에 삽입하는 마이크로 스텐트이고 Cypass는 맥락막위 배출 시스템을 사 용하여 방수를 차단하고 포도막-공막 배출을 증가시킵니다. 그러나 XEN 젤 스텐트는 방수를 결막하 공간으로 유 도하는 기존의 여과 수술과 유사합니 다. 다만 ab interno 방법으로 진행되 기 때문에 저항이 크게 발생하지 않습 니다. 따라서 우리가 해야 할 질문은, 이 방법들로 충분히 좋은 결과를 얻을 수 있는지 입니다. 아직 이에 대한 답 에는 논란의 여지가 있습니다. 그러나 저는, 위에서 언급한 여러 방법들을 통 해 모든 유형의 환자에게 IOP를 감소 시킬 수 있지만 여전히 섬유주 절제술 이 필요한 상황들이 존재한다고 생각 합니다.”라고 말했다. Views from Asia-Pacific Ivan GOLDBERG, AM, MBBS, FRANZCO, FRACS Clinical Associate Professor, University of Sydney Floor 4, 187 Macquarie Street, Sydney NSW 2000, Australia Tel. no. +61-2-9247-9972 Fax no. +61-2-9232-3086 eyegoldberg@gmail.com 녹 내장 관리에 필요한 두 가지 원칙은 다음과 같습니다: 각 환자에게 최적의 장기적인 시력 개선 결과를 얻는 것과, 치료 과정의 모든 단계에 적절한 치료적 전략 선택의 극대화입니다. 특히 후자의 경우, 임상의들이 각 환자에게 맞는 최적의 관리 전략을 세우는 데 도움이 됩니다. 이 과정에서 잠재적인 이점과 합병증들을 충분히 고려하고 설명할 수 있습니다. 체스 게임과 마찬가지로, 잠재적인 합병증들을 고려하면 특정한 미래의 선택이 가능한지, 선택으로 인해 상황이 더 악화될지를 고민하게 됩니다. 예를 들어 Ahmed 또는 Baerveldt와 같은 녹내장 치료 장비를 삽입하는 것은 섬유주절제술을 대신할 미래의 대안이 될 수 있습니다. 따라서 "MIGS"라고 총칭되는 새로운 수술 방법의 등장을 저는 따뜻하게 환영합니다. 여기 포함된 수술 기법들은, 서로 다른 통로들을 사용하여 서로 다른 방식으로 IOP 를 낮추어 줍니다. MIGS에는 : trabecular by-pass stents, ab interno canalicular patency expansion, supraciliary drains and ab interno bleb-forming stents 등이 포함됩니다. 각 기법들의 성과를 뒷받침해주는 자료는 많으나 통계적인 유의성 및 추적관찰 기간이 각기 다릅니다. 항상 "녹내장 관리의 저주는 장기간의 추적관찰이다" 라는 속담을 명심하는 것이 좋습니다. MIGS 기법 중 일부는 장기간의 추적관찰 결과 성과를 증명하지 못했고, 따라서 당대에는 효과적인 것으로 여겨졌으나 역사의 뒤안길로 사라진 여러 방법들의 목록에 오르게 될 것입니다. 그러나 점점 개선을 거치며 전반적으로는 그 유용성이 충분히 증명되고 있습니다. 사용 가능한 MIGS 기법들의 수가 점점 증가하면서, 어떤 기법이 환자에게 가정 적합한지를 결정해야 합니다. 이 때는 환자의 녹내장의 유형과 진행 단계를 고려해야 합니다. 장기적인 관찰에서 성공을 증명하려면 각 기법과 장비의 장단점을 충분히 파악해야 할 것입니다. 기법 별로 장비 삽입 통로와 수술 전의 관리가 매우 다르므로, 임상의들이 마주하는 어려움 중 하나는, 환자에게 가장 안전하고 효과적인 기법을 다양하게 제공하기 위해, 필요한 모든 기술들에 숙련되어야 한다는 점입니다. 아이러니한 점은, 기존의 녹내장 수술 방법과 MIGS를 비교했을 때 IOP 저하 효과는 큰 차이가 없다는 것입니다. 따라서 MIGS를 통해 IOP 목표 수준을 충분히 달성하고 시력 보존 효과 역시 뛰어나다는 점이 증명된다면, MIGS의 사용은 폭발적으로 증가할 것입니다. 그러나 아직은 이러한 증거가 부족하기 때문에 섬유주절제술이 치료 표준으로 남아 있습니다. 고품질의 잘 관리된 섬유주절제술과, 새로운 녹내장 치료 장비를 함께 사용할 수 있다면, 복합적인 녹내장 관리 서비스가 가능할 것입니다. 또한 현재 지속적으로 발전 중인 MIGS 기법이 향후에는 장기적인 효과 역시 증명할 수 있을 것입니다. Editors’ note: Dr. Goldberg declared having no relevant financial interests. Trabeculectomy – from page 61