EyeWorld Korea June 2017 Issue

June 2017 58 EWAP GLAUCOMA by Jason Bacharach, MD Dr. Bacharach가 MIGS를 둘 러싼 여러 논의에 대한 의견을 공유하였다 섬 유주절제술과 튜브 션트 수술과 같은 기존의 녹 내장 수술 기법들은, 결 막하 공간 및 외부 저장 공간 창출에 초 점을 맞추고 있다. 그러나 최신 녹내장 치료 장비들은 섬유주 및 포도막-공막 배출 방법을 채택하였다. 개별 환자에게 어떤 수술 방법이 최선인지 결정하고, 각 옵션들의 차이 및 장단점을 정확하게 이 해하는 것은 필수적이다. 섬유주 섬유주는 외부로 흘러나가는 방수에 대한 저항의 75%를 책임지고 있으며, 1 따라서 안압 감소를 시도하기에 적절한 장소이다. 뿐만 아니라, 자연적인 상공막 정맥압으로 인해 IOP가 너무 빨리 감소 하는 것을 예방할 수 있기에, 저안압 현 상의 발생률 역시 감소한다. iStent Trabecular Micro-Bypass (Glaukos, San Clemente, California) 는 이러한 원리를 기반으로 제작되었다. 1mm 길이의 스텐트가 섬유주를 우회하 여 Schlemm 관으로 직접 연결되어, 기 존의 경로를 통한 외부 배출을 회복시켜 준다. 지금까지 여러 건의 임상실험 및 증례 보고에 의하면, iStent 삽입 후 부 작용은 거의 관찰되지 않았다. 미국 FDA에서 시행한 후기 제 2상 임상실험에는 240개의 안구가 등록되 었고, 스텐트 거치로 인한 부작용이 유 의하게 증가하지 않았으며, 백내장 수술 을 단독으로 시행한 집단과 비교했을 때 승인을받은CyPassMicro-Stent(Alcon, Fort Worth, Texas)를 사용한 압력 조 절에 있어 중요한 역할을 담당하고 있 다. 이 외에도 iStent SUPRA(Glaukos) 와 SOLX Gold Shunt(SOLX, Waltham, Massachusetts)가 FDA 승인을 위한 임 상실험을 진행하는 중이다. 포도막-공막 배출 또한 관심의 대 상인데, 이는 전방과 맥락막 사이의 압 력 차이가 방수를 전방에서 제거하는 데 도움이 되기 때문이다. 5 프로스타글란딘 역시 포도막-공막 배출 시스템에 영향 을 미쳐 안압을 낮추는 기전을 활용하 고 있다. 그러나 맥락막 위 공간을 활용할 경 우, 저안압이 발생할 위험성이 상승한다. CyPass에 대한 2년간의 연구 결과, 치료 1개월이 지나기 전 15.4%에서 저 안압이 발생하였고 1.9%에서는 저안압 이 1개월 후까지 유지되었다. 6 섬유주 스 텐트는 상공막 정맥압으로 인해 최대한 낮출 수 있는 IOP의 정도가 제한되지만, 이 제한으로 인해 맥락막 위 스텐트가 가지지 못하는 안전성을 확보할 수 있다. 우리가 제공하는 치료가 침습적일수 록, 다른 부작용들이 발생할 위험성은 증 가한다. 각막 부종은 맥락막 위 스텐트 수술을 받은 환자의 2.2-3.5%에서 발생 하는데, 7 섬유주 우회 환자의 경우 1%에 서만 각막 부종이 발생한다. 맥락막 위 공간의 혈관 숫자로 인한 저안압 역시 문제가 될 수 있다. 다양한 임상실험 결 과, 맥락막 위 스텐트 수술을 받은 환자 에서 저안압은 1.5%-6.2%의 확률로 발 생하였다. 8,9 오랫동안 관심의 대상이 된 또 다른 문제는 말초 전방 손상 합병증(PAS)이 백내장 수술 중 iStent를 거치한 모습. Source: Jason Bacharach, MD 시력 회복 정도 역시 큰 차이를 보이지 않았다. 2 가장 흔한 합병증은 거치한 스 텐트 위치의 변동(3%), 경색(4%) 이었으 며 두 가지 모두를 안전하고 효과적으 로 해결할 수 있는 다양한 방법들이 존 재하였다. 그러나 초기 연구들에 참여한 연구 자들(저자 포함)은 iStent를 어떻게 거치 해야 하는지 이제 막 배우기 시작한 시 점이었다는 사실을 감안할 필요가 있다. 이후 연구자들의 학습 곡선은 상당히 가 파르게 발전하였다. 2015년의 후기 제 2 상 임상실험에 참여했던 저자의 환자를 돌이켜 보면 이 사실은 더욱 분명해진다. 저자는 43개의 안구들에 iStent를 한 개 씩 거치하였으며, 전체적인 실험 결과와 동일한 결과를 얻을 수 있었다. 3 2013년 처음 iStent 거치를 시작한 이래 치료 결 과는 점점 개선되었으며, 2015년에는 연 간 평균 IOP 감소 수치가 5.5mmHg(약 물 치료의 경우 1.0mmHg)에 달했다. 많은 경험을 쌓으며 이룩한 치료 결 과의 개선은 놀라울 정도였다. 최근 방 문한 대부분의 환자에 대한 치료 결과는 Thomas Neuhann, MD가 최근 시행한 연구 결과와 일치한다. 4 이 연구에 등록 된 안구들에는 여러 문제점들이 존재했 다. 네 개의 안구는 이전에 녹내장 수술 을 받은 적이 있었고, 한 개의 안구에는 거짓비늘증후군이 존재했다. 연구 시작 시점에서의 평균 IOP는 24.1mmHg 였 으며 평균 1.8개의 약물을 복용하고 있 었다. 36개월 후 39명의 환자에 대한 추 적관찰 결과, 평균 IOP가 14.9mmHg로 감소했고 복용 약물도 평균 0.3개로 감 소하였다. 이 연구 과정에서 저안압, IOP 의 급상승, 전방출혈 등의 부작용은 관 찰되지 않았다. 맥락막 위 통로 과학자들은 맥락막 위 공간이 IOP를 낮추는 효과가 있음을 약 100년 전부터 깨닫고 이 공간에 대한 연구를 지속하고 있다. 맥락막위공간의사용은, 최근FDA continued on page 60 MIGS: Understanding the options MIGS: 여러 선택 사항에 대한 이해