EyeWorld Korea June 2017 Issue

June 2017 EWAP SECONDARY FEATURE 37 환자가 경도에서 중등도의 전방 반응 과 바이러스 감염 역시 경험한다고 말 했다. 그러나 이러한 환자의 특징은, 안저 검사에서 관찰되는 출혈성 경색 성 혈관염이다. 망막 혈관염은 말초 정맥에 자주 발생한다고 Dr. Chang은 말했다. “경 색의 영향을 받은 허혈성 영역에, 큰 부채꼴의 출혈이 관찰됩니다. CRVO에 서 관찰되는 넓은 범위의 출혈, 혈관 의 확장과 꼬임은 HORV에서는 보이 지 않습니다.” 또한 신생혈관녹내장이 초기에 진행될 위험성 역시 HORV에 서 더 상승한다. 가장 최근 발표된 논문에서는 전 방과 유리체 내 vancomycin 주사 치 료를 받은 후 HORV로 진단된 36개의 안구들 중, 61%(22/36)가 20/200 미 만의 시력을 보였고 22%(8/36)는 실 명하였다고 보고하였다. Dr. Chang은 “아직 vancomycin 치료를 받지 않았는데 HORV가 발 생한 증례는 단 하나도 보고된 바 없습니다. 또한 발생 증례들에서 vancomycin을 여러 경로로 투여했기 때문에, 특정 제조업체나 장비의 문제 가 아닌 약물 자체의 문제라고 판단해 야 합니다.”라고 말했다. ASCRS/ASRS 태스크 포스와 협 력한 면역학자들은, vancomycin 투 약 후의 지연된 반응이 제III형 과민 반응을 시사한다고 말했다. Dr. Chang은 “HORV는 지연된 과 민 반응입니다. 항원-항체 면역 복합 체가 혈관 벽과 같은 조직에 축적되고, 이후 보체의 증가로 인해 활성화되어 심각한 염증을 유발합니다. 제III형 과 민 반응은 정맥을 더 잘 침범하고, 반 복적인 항원 노출로 인해 더욱 심각한 결과를 초래합니다.”라고 말했다. 정맥 내 vancomycin 역시 백혈구 파괴 혈관염과 같은 제III형 과민 반응 을 유발할 수 있다. 4–6 치 료 Dr. Miller는 먼저 바이러스성 망 막염, 안내염, CRVO 등 HORV와 유 사하게 보일 수 있는 다른 질환들을 감별해야 한다고 말했다. 이미 발생 한 손상을 회복시키기에는 너무 늦었 을지라도, HORV의 진단과 함께 치료 를 시작한다면 향후의 손상을 조절할 수 있다. Dr. Mamalis는 “현재 고용량의 전 신적 및 안내 점안 코르티코스테로이 드 치료를 시행하고 있습니다. 염증 반 응을 줄이기 위해 모든 것을 하고 싶 은 것이 의사의 마음입니다. 일부에서 는 유리체 내 코르티코스테로이드 주 입을 고려하는데, 이를 통해 안구 내 에 고용량의 스테로이드를 직접 전달 하여 염증 반응을 늦출 수 있기 때문 입니다.”라고 말했다. 실제로 최근 발표된 연구에서, HORV 진단을 받은 세 개의 안구에 유리체 내 덱사메타손 주입 치료를 시 행하였고 그 결과 각각 20/40, 20/70, 손의 움직임을 알아볼 수 있을 정도로 시력이 회복되었다. Dr. Witkin은 “유 리체 내 스테로이드 주입을 통해 안구 내의 염증을 조절하는 것은 충분히 가 능합니다.”라고 설명했다. HORV 환자에서 망막 허혈의 심각 성으로 인해 신생혈관녹내장이 자주 발생하기 때문에, anti-VEGF와 망막 레이저 광응고 치료를 조기에 시작하 는 것이 좋다. 예 방 2007년 ESCRS에서 전방 내에 cefuroxime을 예방적으로 투여하는 경우, 수술 후 안내염의 발생률이 유의 하게 감소한다는 연구 결과를 발표한 후 전방 내 예방적 항생제 주사는 점 점 널리 받아들여지고 있다. 7 2014년 ASCRS 조사에서는 점점 많은 회원들 이 전방 내 항생제 주사 치료를 시행 하고 있음이 확인되었다. 8 당시 37%의 응답자가 전방 내 주사하는 항생제로 vancomycin을 사용한다고 답변했다. 2016년, ASCRS/ASRS가 HORV의 임 상적 위험성을 경고하기 전 556명의 미국 내 ASCRS 회원들을 대상으로 시행한 조사에서는, 응답자 중 22.1% 가 백내장 수술 중 vancomycin을 사 용하는 것으로 밝혀졌다. 9 현재 미국 FDA에서 승인한 전방 내 항생제 주사 치료제는 존재하지 않 기 때문에, 가장 쉽게 사용할 수 있는 vancomycin을 많이 선택하게 된다고 Dr. Witkin은 말했다. “많은 의사들은 vancomycin을 큰 고민 없이 사용합니다. 매우 넓은 범위 의 그람 양성 세균을 치료할 수 있으 며, 이번에 HORV가 보고되기 전까지 는 안과 분야에서도 널리 사용되고 있 었기 때문입니다.” 그러나 HORV의 위 험성이 밝혀진 지금도 vancomycin을 전방 내에 주사할 수 있을까? ASCRS/ASRS 임상 경고에서는, 각 전문가들이 HORV가 발생할 잠재 적인 위험성과, 안내염의 위험성 중 어 느 것이 더 클지 신중하게 판단해야 한 다고 권고하고 있다. 만일 전방 내 항생제를 사용하 지 않아 안내염이 발생할 위험성이 TASS/HORV가 발생할 위험성보다 높다고 판단된다면, Dr. Miller는 수 술 일정을 미루더라도 예방적인 치료 를 먼저 진행하는 것이 좋다고 말했다. 그는 “전문가들이 반드시 고려해 야 할 한 가지는, vancomycin을 사용 하는 경우 이후 경과를 매우 세밀하 게 살펴야 한다는 점입니다. HORV의 증상은 수술 3주 후에도 나타나지 않 을 수 있습니다. Vancomycin을 사용 하기 원하는 경우, 전문가들은 양안 수 술 사이에 최소 4주 간의 기간을 두어 야 합니다. 첫 번째 안구에서 아무 문 제가 발생하지 않았다면 두 번째 안구 에도 vancomycin을 사용할 수 있습 니다.”라고 말했다. 향후의 전망 Michael Teske, MD(The Eye In- stitute, Salt Lake City)는 유타 주 Park City에서 개최된 2017 EyeWorld Surgical Summit에서 반코마이신과 연관된 HORV에 대해 아직 풀리지 않 은 의문들이 있다고 지적했다. • 일부 환자에서 vancomycin이 제거되는 속도가 다르기 때문에 발생 하는 약물 독성 반응은 아닌가? • 이러한 소수의 환자에서 약물의 체내 제거를 막는 다른 요인들이 존재 하는가? (수술 후 IOP 급상승, 저안압, 잔여 점탄물질 등) • 대부분의 환자에서 수술 후 늦은 시점에서 HORV 증상이 나타나는데, 미처 인식하지 못하고 지나가는 더 가 벼운 형태의 질환도 존재하는가? Dr. Witkin은 현 시점에서 임상의 들은 vancomycin이 실제로 HORV의 원인인지에 대한 절대적인 증거는 부 족하다고 생각한다는 점을 지적했다. 또한 어떤 환자에서 HORV가 발생하 continued on page 38